Установка GTA 5 — ряд проблем и способы их решения

Часто пользователи сталкиваются с тем, что установка GTA 5 проходит, не так гладко, как этого бы хотелось. Одни люди сталкиваются с проблемами еще в процессе загрузки, другие на запуске, а третьи спустя несколько минут развлечений.

Каждая ошибка имеет свою первопричину, которую необходимо устранить. Об их видах и способах решения поведает данная статья со всеми подробностями.

Частые проблемы

Ошибка при установке GTA 5 часто возникает у пользователей из-за нехватки обязательных компонентов для запуска. Часто такое происходит из-за отсутствия файла Isdone.dll. Если данная библиотека не находиться на ПК, то игроку следует обязательно скачать ее и попытаться возобновить процесс установки.

Это можно сделать вручную, тогда файл необходимо скопировать в папку system32, но лучше воспользоваться утилитами, которые автоматически определяют и скачивают все отсутствующие библиотеки с расширением .dll. Не реже на этапе уже запуска игры возникает непредвиденная ошибка GTA 5 с кодом 0xc000007b.

Ошибка игры 0xc000007b.

Пользователям не стоит расстраиваться, а нужно просто переустановить новую версию утилиты .Net Framework с официального сайта компании Microsoft. Дальше следует проверить VCRedist, при необходимости обновить. Запускать ГТА 5 после этого строго от имени администратора. Если же операции не помогли, тогда нужно найти файл d3dx9_24. dl и такой же с цифрой 43 в папке System32 или SysWOW64 в зависимости от операционной системы. Удалите их вручную, а после этого установите заново приложение DirectХ. Почти во всех случаях способ помогает.

Внезапное выключение

Непредвиденная ошибка GTA 5 не единственная проблема, которая может возникнуть в игре. Люди часто радуются запуску проекта, но уже через пару минут видят сообщение с тем, что работа программы прекращена. Здесь снова вина библиотек .dll, а точнее их некорректной работы.

В окне ошибки будет видно, какой именно файл приводит к принудительному закрытию клиента игры. Его название следует запомнить, после чего скачать специальную утилиту под названием Dll-Files Fixer. С её помощью можно легко установить нужный файл. Для этого достаточно через поиск вписать название библиотеки, которое выскакивало в сообщении, и нажать кнопку install.

Программа всё сделает автоматически, но это не значит, что это получиться с первого раза. Нужный файл может присутствовать на компьютере, но работать не корректно. В таком случае игрок для решения проблемы должен найти данный документ, удалить, а тогда заново запустить Dll-Files Fixer. Процедура должна обязательно помочь с непредвиденными вылетами. При установке игры также часто возникает потеря связи с сервером. В таком случае игроку следует найти файл x64(*).rpf.par, где вместо звездочки будет стоять латинская буква. Его предварительно следует скопировать в любое место, после чего удалить и попробовать снова возобновить процесс загрузки.

Необходимый контент

После установки GTA 5 наименьше всего хочется увидеть какую-то ошибку при первом запуске. Казалось бы, впереди длительное и увлекательное приключение, а перед этим необходимо искать решение проблемы. Если пользователь увидел, что лаунчеру не удалось инициализировать Windows Media Player, то здесь работы будет на две минуты.

На компьютере необходимо открыть панель управления и войти в пункт меню под названием «Программы». После этого фанату ГТА 5 необходимо найти вкладку с включением и выключением компонентов Windows. В новом окне будет отдельная графа для файлов мультимедиа. Здесь следует выделить пункт «Проигрыватель Windows Media Player» и заново установить. После этого об ошибке можно забыть. Вторая проблема с дополнительным контентом похожа по своей сути.

Еще перед установкой игры пользователь должен зарегистрироваться и скачать Social Club или войти в существующую запись. При этом могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и утилита загрузиться неправильно. Если любая ошибка возникает со словами Social Club, то игрокам следует просто удалить приложение и заново его скачать. Предварительно в диспетчере задач должны быть закрыты все процессы, что связаны с ней. В игре GTA 5 ошибка такого рода не редкость, но решается быстро.

Русский язык и прочее

Если в GTA 5 произошла ошибка с обозначением «код 1» или же просто игра отказывается запускаться без любых предупреждений, то проблема в большинстве случаев связана с кириллицей. Почти все иностранные проекты не воспринимают это язык в обозначении путей, а особенно если этими символами прописано название учётной записи операционной системы.

Для начала устранения этой ошибки пользователю следует вызвать меню «Выполнить», где прописать команду lusrmgr.msc. После этого войти на вкладку «Пользователи», где в свойствах можно изменить имя. Обязательно следует использовать только латинские символы. Дальше следует сделать проверку всех путей к игре, в том числе дисков и каталогов. Если обнаружена снова кириллица, то обязательно проводите переименование.

Вызов команды lusrmgr

Все названия должны именоваться латиницей и это правило следует запомнить на будущее для установки следующих проектов. При высокой загрузке центрального процессора игроку проще всего в диспетчере задач для GTA 5 самый высокий приоритет. При проблеме с нехваткой оперативной памяти пользователь должен увеличить файл подкачки.

Просадки с ФПС

В GTA 5 ошибка 0xc000007b возникает наиболее часто, но даже если её удалось избежать, и игра запустилась, то это не всегда повод для радости. В приключениях можно часто обнаружить, что кадровая частота сильно проседает или же не может перейти планку в 30 FPS.

Причина здесь заключается в том, что вертикальная синхронизация не выставлена наполовину. Чтобы исправить этот аспект придется воспользоваться специальной утилитой Debugview. После её запуска следует найти процесс GTA 5 и найти цикличные процессы, которые регулярно повторяются. Их необходимо устранить при помощи приложения. Владельцам видеокарты NVidia можно попробовать включить SLI.

При наличии графического процессора GTX 970 падение кадровой частоты происходит без любых первопричин. Решает это простым сворачиванием игры и возвращением обратно. Это самый простой способ решение всех проблем в отличии от тех, что связаны с автоматической установкой GTA 5. С видеокартой GeForce можно попробовать провернуть ещё один трюк. Нужно отключить вертикальную синхронизацию, а в контрольной панели NVidia также устранить кэш шейдеров для данного проекта. Один из способов должен помочь решить проседание кадровой частоты.

Ещё ряд проблем

Часто случается, что при запуске GTA 5 инициализация DirectX не происходит и получается бесконечный цикличный процесс загрузки лаунчера. Игрок может ждать хоть несколько часов, а ничего не измениться без проделывания определённых операций. В первую очередь на системном диске нужно создать папку «My Documents». После этого игроку следует открыть свойства каталога «Мои Документ», зайти в пункт расположение и там прописать новые адрес.

Им будет «системный диск:/My Documents», после чего о бесконечной загрузке лаунчера можно забыть. Steam ошибки в GTA 5 также не редкость и наиболее частая связана с необходимостью заново скачивать игру. Программа почему-то требует новой установки, а без этого зайти в любимый мир невозможно. Такое часто случается из внутренних ошибок системы.

В любом случае пользователь должен согласиться на установку, но каталог выбрать тот, где же есть игра. Произойдет автоматическая проверка файлов на целостность, после чего поврежденные библиотеки заменяться целостными. Процесс может затянуться, но это разовая проверка. В будущем подобных проблем не должно возникать при входе в ГТА 5.

Проблема с сжатием | Страница 2

ачо reflate круче precomp’a?
вроде одно и тоже делают
реквестирую cls для фриарка

Нет, не одно и то же, с технической точки зрения. И нет, reflate не круче precomp-а.

Precomp сканирует входные данные на предмет наличия в них заголовка сжатого deflate потока. Как только такой заголовок найден, Precomp пытается расжать его и делает он это, исходя из предположения, что это «правильный» поток, не выходящий за рамки deflate спецификации. Если поток удалось расжать, то precomp начинает «драчить» этот поток, перебирая комбинации уровня сжатия zlib и уровни памяти. А таких комбинаций может быть 81 штука.
Если повезло и некая комбинация дала сжатый поток идентичный тому, что был найден, то расжатый поток пишется в pcf файл и precomp переходит к следующему.

Reflate тоже сканирует данные и ищет сжатые потоки, и пытается их расжать. Но на основе собственной реализации deflate, которая учитывает некоторые нестандартные реализации сжатия.
Это и хорошо и плохо. Хорошо тем, что некоторые потоки, которые не расжались precomp-ом, расжимаются через Reflate. Плохо тем, что подобная реализация, для успешного восстановления сжатого потока, использует трюк.
Когда reflate расжал поток, то он в отличии от precomp, ничего не «дрочит». Он не знает с каким уровнем сжатия\памяти был сделан поток и ему на это даже наплевать. Для успешного воссоздания оригинального сжатого потока, reflate использует файлы коррекции, которые позволяют получить идентичность. Вы сами можете увидеть эти файлы в папке, где находятся расжатые потоки. Это файлы с расширением hif. Именно поэтому reflate гораздо медленнее Precomp и именно поэтому reflate менее эффективен чем precomp на тех данных, где precomp видит и обрабатывает сжатые потоки.

А теперь самое неприятное.
Мало того, что reflate медленный, так он еще и глючный.
1. Нет поддержки больших файлов.

Вы можете не заметить этого, так как в некоторых версиях, при достижении некого порога, reflate просто начнет либо перезаписывать текущие unp файлы, либо создавать новые с адресами, которые перехлестнут другие данные. Сколько осилит reflate на ваших данных — предсказать невозможно.
Так что если кто планирует заюзать reflate на 60 ГБ данных — не тратьте свое время.​

2. reflate может встать колом на ровном месте или крэшнуться, или вызвать ошибку распаковки.

В результате долгих тестов выяснилось, что на некоторых потоках, reflate теряет несколько байт и создает сжатый поток, который короче оригинального, либо просто крэшится.
Можете попробывать взять прикрепленный файл, извлечь из него reflate_error.dat и попробывать сжать.​

3. В reflate нет рекурсии.

​

Так что на данном этапе, Reflate — это эксперимент, непригодный для использования.

Установка GTA 5 для PC

GTA 5

После того, как Вы убедитесь, что игра Grand Theft Auto V соответствует системным требованиям Вашего PC, можете смело приобретать игру и приступать к её установке на свой компьютер.

На этой странице мы будем разбирать все этапы установки GTA 5 для PC. Просто следуйте инструкции и Вы сможете начать играть в кратчайшие сроки.

Пошаговая установка GTA 5:

1. (Только для дисковой версии) Вставьте диск 1 игры Grand Theft Auto V в DVD-привод.
   Если программа установки не запустится автоматически, откройте папку DVD-привода и дважды щелкните по значку ‘Setup’.
2. Вы начнете процесс установки Grand Theft Auto V. Следуйте инструкциям на экране, пока процесс установки не завершится.
3. При необходимости будут установлены такие компоненты, как DirectX, Microsoft .NET и Visual C++. Следуйте инструкциям на экране.
4. Для игры в Grand Theft Auto V не требуется наличие в DVD-приводе оригинального диска с игрой.
5. Щелкните по значку ‘Grand Theft Auto V’, чтобы запустить игру Grand Theft Auto V. Игра загрузит и установит доступные обновления.
6. Вам будет предложено зарегистрироваться в сервисе Rockstar Games Social Club или войти в имеющуюся учетную запись.
7. Вас попросят ввести код активации Rockstar, чтобы произвести активацию продукта через Интернет. Код активации Rockstar находится в упаковке с игрой или в письме, которое вы получили по электронной почте в момент покупки.

Загрузка клиента игры из сети Интернет

Скачать игру можно с официального сайта Rockstar Games Social Club. Для этого необходимо войти в свою учётную запись, которая будет использоваться для игры в GTA V и ввести код активации Rockstar. После этого появится возможность загрузить игровой клиент.

Регистрация в Social Club

Обратите внимание: при активации проверяется наступление официальной даты выхода игры. Активация не будет произведена, если дата выхода игры еще не наступила. Поэтому обязательно проверьте текущие настройки даты и времени на своём PC. При возникновении проблем с доступом в Интернет или ошибки при попытке активировать игру зайдите на сайт https://gta5.su/ для получения подробных инструкций о решении проблемы. Пожалуйста, сохраните код активации Rockstar, так как дополнительные коды будут недоступны.

Кстати, у вас уже есть GTA 5? Если нет, то можно купить GTA 5 прямо сейчас и бесплатно играть в GTA Online со всеми дополнениями от Rockstar Games. Смотрите видео по GTA Online и Red Dead Online с нашего канала на Youtube. Это информативно и полезно. В центре внимания на этой неделе новость от Rockstar Games:
В игре так много обновлений и нового контента, а ты ещё ни разу не покупал карты Акула для GTA Online? Загляни в наш цифровой магазин, там есть специальные предложения от Rockstar Games. Купите Red Dead Redemption 2 для PC и получите бонусы в Red Dead Online.
Подборка: *GTA5.su желает вам хорошего дня и ночи!*

Только что закончила сюжетную кампанию GTA V и ну …: Patientgamers

Я должен сказать, что игра была ОЧЕНЬ не впечатляющей. Для начала хочу подчеркнуть, что игровой процесс очень приятный. Геймплей лучший в серии. Она по уши лучше, чем GTA 4. С учетом сказанного, история была очень запутанной и дезорганизованной. В прошлых играх GTA, IMO, хотя и диковинно и драматично, повествование было ясным. В этой игре я чувствовал, что КАЖДОЕ ограбление объясняется просто пустяком, и единственным ограблением, имевшим конкретную цель, был последний счет.История не была интересной и не привлекла меня.

Миссии по настройке ограбления были ОЧЕНЬ УСТАВНЫМИ !!! Игра буквально заставила вас скучать, чтобы у вас была цель оправдать средства и сыграть в миссию по ограблению. Еще одна проблема, с которой я столкнулся с игрой, заключалась в том, что они не были интересными второстепенными персонажами. Помимо Ламара (какой единственный в своем роде персонаж LOL) и, возможно, Лестера, другие NPC были ДЕЙСТВИТЕЛЬНО скучными и непохожими. Говоря о персонажах, я уважаю новаторство Rockstar в том, что у него есть 3 игровых главных героя, но это действительно создало проблемы с сюжетом.

Мир, созданный Rockstar, потрясающий. Это чистая песочница, которая поощряет творческий подход и интерактивность игрока. Однако при поверхностном взгляде город очень пуст. Кроме побочных квестов с незнакомцами и уродами, делать больше нечего. И эти побочные квесты очень минимальны. Вы можете просто управлять некоторыми объектами и поступать в летную школу. Я должен сказать, что побочные квесты с незнакомцами и фриками — это, вероятно, лучшее, что я испытал за всю игру. Также хочу отдать должное миссиям Лестера по убийству Франклина, которые были лучшей иммерсивной миссией в игре.Каждая миссия, в свою очередь, повлияла на игровой мир, и вы, как игрок, можете получить прибыль.

Я буду продолжать возвращаться в этот мир, чтобы творить хаос, но, к сожалению, я ожидал большего от игры Rockstar. Моя основная жалоба заключается в том, что мне бы хотелось, чтобы Rockstar внесла исправления во многие машины, которые они делают из GTA Online, в режим одиночной игры !!! Но я знаю, что это несбыточная мечта …

Мне любопытно, каковы мнения о кампании GTA V?

Edit: Grammar

рабочих мест в децентрализованном казино

Если пандемия сильно ударила по вашим финансам, возможно, вам придется проявить изобретательность.Во многих отношениях казино и виртуальные метавселенные выглядят идеально подходящими. GLHF была первым нанятым ведущим Decentral Games. Самый крупный токен потерял 40% после достижения рекорда середины апреля, а его волатильность по сравнению с драгоценным металлом подскочила во время обвала криптовалюты на этой неделе. «На протяжении всего 2020 года и почти до апреля Биткойн был самым эффективным активом, поэтому нетрудно сказать, что это было инфляционное хеджирование, учитывая все стимулы, которые продолжают накачивать мировую экономику », — сказал Эдвард Мойя, старший аналитик рынка Oanda Corp.«Падение и отскок криптовалюты на этой неделе стало тревожным сигналом. Перед самими хостами стоит задача интегрировать тех, кто впервые посещает казино, в незнакомый интерфейс, сообщает GLHF. 21 мая — Председатель редакционной коллегии Financial Times Джиллиан Тетт говорит, что если регулирующие органы увидят ценность базовой технологии блокчейна, они захотят отрегулировать ее, чтобы убедиться, что она по-прежнему привязана к центральному банку. В краткосрочной перспективе существует потенциал для увеличения экспорта руды BHP, поскольку Южный Фланк и Янди работают в тандеме, хотя общее физическое воздействие на рынок, вероятно, будет небольшим, сказал О’Коннор.Начало производства 80 миллионов тонн в год на Южном фланге, что соответствует Yandi, происходит в то время, когда ведущие экспортеры Австралии и Бразилии сталкиваются с трудностями в удовлетворении высокого спроса со стороны китайских сталелитейных заводов. Казино также служит выставочным залом, где продаются иногда дорогие произведения искусства NFT; это тоже место для проведения мероприятий. «Я знал, что было бы очень полезно иметь там тела только для того, чтобы приветствовать [новичков]», — сказал GLHF в интервью CoinDesk. По его словам, заемщики и кредиторы должны понимать, что процентные ставки не всегда будут на исторически низком уровне, и покупатели жилья не смогут рассчитывать на рост стоимости.«Важно понимать, что недавний резкий рост цен на жилье — ненормальный», — сказал Маклем. CoinDesk — это независимая операционная дочерняя компания Digital Currency Group, которая инвестирует в криптовалюты и стартапы блокчейнов. CoinDesk, лидер в области новостей и информации о криптовалюте, цифровых активах и будущем денег, является средством массовой информации, которое стремится к высочайшим журналистским стандартам и придерживается строгого набора редакционных политик. Онлайн-казино, которые принимают Decentraland в качестве метода депозита или вывода средств.Я предполагаю, что криптовалюта здесь, чтобы остаться, и, вероятно, останется здесь, как своего рода цифровое золото ». Если бы криптовалюты стали хотя бы на треть от общей стоимости золота, Саммерс сказал, что это будет« существенное повышение по сравнению с текущими уровнями »и это означает, что есть «хорошая перспектива того, что криптовалюта будет частью системы в течение некоторого времени». Сравнение Биткойн с желтым металлом является обычным явлением в криптосообществе, с различными оценками относительно того, может ли и как быстро их общая рыночная стоимость может измениться. уравнять.Ясин Эльманджра, криптоаналитик компании Cathie Wood’s Ark Investment Management LLC, ранее в этом месяце заявил, что, если предполагается, что рыночная капитализация золота будет составлять около 10 триллионов долларов, «не исключено, что Биткойн достигнет паритета по золоту в ближайшие пять лет. . » При рыночной капитализации Биткойна около 700 миллиардов долларов это может означать повышение цены примерно в 14 или более раз, но Саммерс сказал, что криптовалюты не имеют значения для экономики в целом и вряд ли когда-либо будут использоваться в качестве большинства платежей.Комментарии Саммерса были поддержаны лауреатом Нобелевской премии Полом Кругманом, который сомневался в ценности криптовалюты как средства обмена или стабильной покупательной способности, но сказал, что некоторые ее формы могут продолжать существовать в качестве альтернативы золоту. «Криптовалюты скоро потерпят крах. ? Проводник работает только в Chrome или Firefox для Windows, Linux и macOS. Еще одна оптимистичная причина заключается в том, что Decentraland скоро внедряет VR. Время решать: вы инвестор или игрок. Реальные хозяева теперь работают в казино Tominoya Decentral Games, помогая новичкам в этом крипто-казино попробовать свои силы в цифровой рулетке, блэкджеке и игровых автоматах.Ну, COVID, да, но руководители тоже сделали плохие звонки. Но одно из крипто-казино метавселенной пытается избавить этих неигровых персонажей (NPC) от работы — нанимая самих игроков. На сайте также говорится, что криптовалюта может закрыть год на уровне 2,46 доллара. Убытки, зарегистрированные на данный момент, включают около 2,9 млрд долларов в Nomura и 5,5 млрд долларов в Credit Suisse. В своем выступлении на этой неделе Джон Холл из Банка Англии сказал, что центральный банк рассматривает возможность более тщательного изучения работы, которую банки проводят для хедж-фондов, не вдаваясь в подробности. .Первый полностью децентрализованный мир, Decentraland, управляется через DAO, которому принадлежат самые важные смарт-контракты и активы Decentraland. ), Это казино в Decentraland нанимает (по-настоящему). Он утверждал, что в прошлом политики не были виновны в применении «слишком строгого антимонопольного» регулирования, хотя он предупредил, что было бы «крайне неправильно» преследовать компании только из-за увеличения доли рынка и прибылей. Возвращаясь к своему беспокойству по поводу экономики США. риск перегрева, сказал Саммерс, Федеральная резервная система должна больше осознавать инфляционную угрозу.«Я не думаю, что прогнозы ФРС отражают потенциальную серьезность проблемы», — сказал он. + 106. Спад на фоне скачка инфляции в США. БЕСПЛАТНАЯ ИГРА в казино Night — Noche De Casino. Вы не можете потратить настоящие деньги за крэпс-столом Grand Theft Auto, но вы можете потерять всю свою криптовалюту на Tominoya.) Долги по кредитным картам резко упали — но что, если вы все еще по уши? Вот 3 наиболее очевидных варианта использования. Через DAO вы решаете и голосуете за то, как устроен мир. Грядущее казино Atari в Decentral Games откроется в мае с часовым сетом от ди-джея Диллона Фрэнсиса.По словам основателя Decentral Games Майлза Энтони, на момент публикации в нем было задействовано 20 приглашающих на неполный рабочий день и менеджер, работающий полный рабочий день. Забудьте об Илоне Маске, Биткойну нужно начать беспокоиться о Джанет Йеллен. «Нельзя играть в игру с роботом и говорить:« Эй, чувак, это круто, не так ли? … Затем он основал Beijing Lianjia Real Estate Brokerage Co. в 2001 году, когда рынок недвижимости Китая был еще относительно молодым, и основал Ziroom в 2011 году, чтобы предлагать долгосрочную аренду квартир. Дешевая ипотека и новые условия удаленной работы вызвали ажиотажный спрос на более просторные дома, и охотники за домами подняли цены по всей стране.Канадцы настолько встревожены раскаленным жильем, что почти половина респондентов в опросе Nanos Research Group для Bloomberg News заявили, что хотели бы, чтобы Банк Канады повысил стоимость займов, чтобы ограничить спрос на недвижимость и стабилизировать цены. объявленные в четверг меры рассматриваются как дополнительные шаги, а не как фундаментальный сдвиг в политике. С изменениями покупатели жилья должны будут продемонстрировать, что они могут позволить себе минимальную ставку в 5,25%. На момент публикации в нем было задействовано 20 приглашающих, работающих неполный рабочий день, и штатный супервайзер, чтобы провести презентацию, как и основатель Decentral Video games Майлз Энтони.«Рассчитывать на еще более высокие цены на жилье для создания собственного капитала, который можно будет использовать для рефинансирования ипотечных кредитов в будущем, — плохая идея». Помимо предупреждений в четверг, неясно, сколько центральный банк может сделать, чтобы охладить рынок. Уязвимость может дать политикам больше причин для рассмотрения, например, увеличения стоимости заимствований, но более высокие ставки также увеличивают риски, такие как медленный рост или коррекция цен. Организаторы делятся скриншотами взаимодействия с гостями — например, «доказательство работы», — сказал GLHF — в команде Discord, чтобы набрать очки.Все, что может ожидать настоящий менеджер казино, — просто пикселировано, распределяется и записывается на Ethereum. Вау, посмотри на это », — сказал он. Затем, в конце месяца, им платят более 500 долларов в виде DAI или токена DG фирмы. «Phoenix World Trade переоценивает коммерческое присутствие своих франчайзинговых брендов Zara, Bershka и Pull & Bear в Венесуэле, чтобы привести его в соответствие с новой моделью интеграции и цифровой трансформации, объявленной Inditex», — заявила компания в ответ на запрос Reuters. .8 марта Atari объявила, что теперь компания запускает казино в Decentraland, еще одной метавселенной, построенной на Ethereum. Из блога. Компания по разработке программного обеспечения Atari сотрудничает с децентрализованными играми и планирует разместить казино… узнать больше. В среду цены выросли до 1890,13 доллара, что является самым высоким показателем с 8 января. Реальные хосты теперь работают в казино Tominoya Decentral Games, помогая новичкам в этом крипто-казино попробовать свои силы в цифровой рулетке, блэкджеке и игровых автоматах. Еще более критическая проверка со стороны регулирующих органов.«Для меня это не имеет значения». Подробнее: Основатель китайского сайта недвижимости без прибыли стоимостью 20 миллиардов долларов Цзо родился в 1971 году в провинции Шэньси, окончил Пекинский химико-технологический университет со степенью бакалавра в 1992 году, прежде чем заняться продажами и основать компанию страховой бизнес, на котором он заработал свое первое состояние, сообщают местные СМИ. Индекс доллара Bloomberg спот поднялся после падения на 0,4% в четверг. Слиток также, возможно, получил поддержку после чрезвычайной волатильности криптовалют на этой неделе.Что, черт возьми, случилось? По его словам, в этом помогают передвижные хозяева. Только в понедельник он привлек восемь игроков. Она присоединяется к Дэвиду Вестину на «Bloomberg Wall Street Week». (Обновления с ценой закрытия акций в третьем абзаце). Другие подобные истории доступны на bloomberg.com. Подпишитесь сейчас, чтобы оставаться впереди самого надежного источника деловых новостей. © 2021 Bloomberg LP Он и другие члены DAO делают ставку на то, что реальные хосты могут генерировать еще больше, увеличивая вовлеченность в настольную игру и улучшая удержание игроков.Он отметил, что три городских рынка — Торонто, Гамильтон и Монреаль — демонстрируют чрезмерное «изобилие», а национальная столица Оттава находится на пороге преодоления этого порога. «Не нормально». На пресс-конференции Маклем сказал, что некоторые люди приняли на «значительно» большем долге, при этом многие из них имеют очень большие ипотечные кредиты по сравнению с доходом. (Bloomberg) — Запуск BHP Group проекта на Южном фланге в Австралии стоимостью 3,6 миллиарда долларов — в сочетании с существующими операциями на этом участке — создаст крупнейший в мире хаб по добыче железной руды.Вакансии в казино теперь доступны. Следуйте их коду на GitHub. Энтони противопоставил ориентированную на человека модель казино Decentral Games с другими виртуальными азартными играми, такими как шумный этаж казино в Grand Theft Auto, который, по его словам, «кажется пустым», несмотря на то, что в нем полно бездушных NPC. Здравствуйте, Decentraland! Мы — группа друзей, которые постоянно работают в области медицины. GLHF, ветеран онлайн-покера, сказал, что социальный аспект настольных игр чрезвычайно важен для игрового процесса.Современные видеоигры полны компьютерных ботов, которые проводят игроков через незнакомые пространства с шаблонными ответами, и децентрализованный виртуальный мир Decentraland не является исключением. В Decentraland доступно 153 репозитория. По данным Bloomberg Billionaires Index, KE Holdings почти удвоилась после своего августовского дебюта в США, в результате чего Цзо попал в ряды самых богатых предпринимателей мира с состоянием более 20 миллиардов долларов в один момент, согласно индексу миллиардеров Bloomberg. дебютировал до закрытия среды, что принесло покойному председателю чистую стоимость 14 долларов.8 млрд. В интервью CCTV, которое транслировалось в апреле, он преуменьшил значение IPO и богатства, которое оно принесло: «Почему я должен волноваться?» — сказал он, одетый в джинсы, темно-синий жилет и черные кроссовки. Энтони противопоставил ориентированную на человека модель казино Decentral Games с другими виртуальными азартными играми, такими как шумный этаж казино в Grand Theft Auto, который, по его словам, «кажется пустым», несмотря на то, что в нем полно бездушных NPC. Следующее решение Macklem по процентной ставке должно быть принято 9 июня, и Банк Канады заявил, что не будет рассматривать вопрос о повышении своей нулевой ставки.Контрольная ставка 25% до тех пор, пока экономика полностью не оправится от пандемии Covid-19. Обзор финансовой системы Банка Канады действительно показал, что кредиторы Канады могут покрыть значительную сумму убытков в случае нового шока. Казино в виртуальном мире Decentraland нанимает реальных людей. Золото за неделю выросло на 2%. Краткий сводный индекс менеджеров по закупкам у производителей и поставщиков услуг IHS Markit подскочил до самого высокого уровня по данным за 2009 год, что подчеркивает устойчивый спрос, способствующий дополнительному инфляционному давлению.Между тем трейдеры в основном игнорировали опасения по поводу протоколов Федеральной резервной системы в среду, которые показали, что некоторые политики открыты для разговоров о сокращении покупок облигаций, сосредоточившись вместо этого на послабляющей позиции центрального банка США. По словам людей, внутреннее расследование все еще продолжается. Bloomberg сообщил, что банки во главе с Credit Suisse пытались заключить сделку с Hwang, чтобы развязать позиции, не вызывая паники на более широком рынке. Реальные хозяева теперь работают в казино Tominoya Decentral Games, помогая новичкам в этом крипто-казино попробовать свои силы в цифровой рулетке, блэкджеке и игровых автоматах.Это означает набор новых хозяев, составление расписаний, распределение смен, решение кадровых споров, отслеживание производительности и контроль за помещением. Казино также служит выставочным залом, где продаются иногда дорогие произведения искусства NFT; это тоже место для проведения мероприятий. Напротив, биткойн упал почти на 30% в этом месяце, сократив рост к 2021 году до 42%. «Мы сохранили сухой порошок», — сказал он в интервью из Лондона. И вы действительно можете делиться эмоциями », (Примечание: Digital Currency Group, материнская компания CoinDesk, является инвестором Decentraland.). «Знаете, есть только этот личный контакт, который, я считаю, стоит вложенных средств. Современные видеоигры полны компьютерных ботов, которые проводят игроков через незнакомые пространства с шаблонными ответами, и децентрализованный виртуальный мир Decentraland не является исключением. Credit Suisse сокращает кредитное плечо в своей основной брокерской деятельности на треть, что приведет к разрыву отношений с некоторыми клиентами хедж-фондов. Согласно данным CoinDesk 20, в течение двух часов после заявления Госсовета BTC упал на 11%.больше статей. По словам Брайана Лана, управляющего директора сингапурского дилера GoldSilver Central Pte, он также получает выгоду от краха криптовалюты. По мнению некоторых комментаторов, Биткойн все еще развивается как актив, поэтому спешить с суждениями преждевременно. Кроме того, это также создает больше рабочих мест, особенно для тех, кто остался без работы в период COVID19. «У криптовалюты есть шанс стать согласованной формой, в которой люди, которые ищут безопасности, хранят богатство. На подходе ипотечная помощь Байдена в размере 10 миллиардов долларов — вот как вы подходите: правила биткойнов, корпоративный налог, PMI и иранская нефть — что движется Рынки.Деньги были включены в масштабный законопроект о COVID, подписанный президентом в марте. Свяжитесь с нами. позвонил: classement mondial du Decentraland par rapport aux autres crypto-monnaies (le classement est réalisé en fonction du market capde chaque crypto), июньские фьючерсы упали на 0,3% и составили 1878,90 долларов. Ветеран онлайн-азартных игр с опытом работы в сфере барменов и продаж, он оставил эту работу в феврале, чтобы начать управлять растущей армией посетителей и хозяев казино. Он подчеркивает использование активного участия для преодоления цифрового разрыва.Но одно из крипто-казино метавселенной пытается избавить этих неигровых персонажей (NPC) от работы — нанимая самих игроков. «Очевидно, что это не регулируется, и это очень молодой актив, но я не думаю, что это будет повторение 2018 года». Данные исследовательской фирмы Chainalysis показывают, что профессиональные инвесторы использовали крах как возможность начать покупать по низким ценам. Помогаем поставить пол под рынок. Скарамуччи: «Это вполне возможно». Все, что может ожидать настоящий менеджер казино, — просто пикселировано, распределяется и записывается на Ethereum.Decentraland имеет право по своему усмотрению поддерживать целостность Конкурса, аннулировать голоса по любой причине, включая, помимо прочего: использование ботов, макросов, скриптов или других технических средств для участия. Tominoya — новейшее казино Decentral Games с японским фэн-шуй. Они объясняют простые задачи, такие как размещение ставок или вращение колеса рулетки, и сложные, такие как загрузка криптовалюты в их кошельки метавселенной. Толчок к найму — это ранний пример реальных возможностей трудоустройства в децентрализованной метавселенной, где игроки, которые перемещаются по пользовательским ландшафтам, обменивают криптовалюту, такую ​​как MANA, на предметы цифрового искусства, одежду и даже земельные участки — все это записывается в блокчейне как не- взаимозаменяемые токены (NFT).Поместье находится в районе Вегас-Сити в Децентраленде. В нем есть игровые автоматы и игры в рулетку, в которые можно играть бесплатно с помощью PLAY. В среду токен упал на 31%, а затем вырос примерно на такой же процент в тот же день. Он воспользовался обвалом цен в среду и купил биткойн, когда он торговался около 35000 долларов. Вскрытие криптографии показывает, что миллиарды стерты в результате мгновенной ликвидации Не всем так повезло. Грядущее казино Atari в Decentral Games откроется в мае с часовым сетом от ди-джея Диллона Фрэнсиса.Доллар вырос после публикации данных, показывающих, что объем производства у производителей и поставщиков услуг в США в мае достиг нового рекорда. Скарамуччи: «Это вполне возможно», Хедж-фонд миллиардера Могул Алан Ховард является акционером CoinShares, Virgin Galactic на шаг приближается к коммерческим космическим полетам, ОБНОВЛЕНИЕ 1. Данные по COVID-19 от Франции показывают неуклонное улучшение, Совет Безопасности ООН призывает к полному соблюдению ‘к прекращению огня между Израилем и ХАМАС, США: число случаев и смертей; Вспышка эпидемии достигла Эвереста: вирусное обновление, магазины Zara закрываются в Венесуэле по мере выхода брендов Inditex, Трюдо сокращает объем ипотечных кредитов После того, как Macklem подает сигнал тревоги по жилищным вопросам, Маск говорит, что поддерживает криптовалюту в битве с бумажными деньгами, владелец Zara Inditex закроет все магазины в Венесуэле, местные партнер говорит, что крипто-хедж-фонды покупают падение в биткойн-неделю расплаты, Саммерс говорит, что у криптовалюты есть шанс стать «цифровым золотом». Поскольку ставки по ипотечным кредитам снова растут, ожидание рефинансирования может быть дорогостоящим, гигантский новый рудник железной руды может помочь Китаю. Толчок к понижению цен, миллиардер, основатель China Property Giant, умирает от болезни, Еженедельный прогноз цен на фунт / доллар США — попытки британского фунта прорываются, Deutsche Bank: «Стоимость биткойна полностью основана на принятии желаемого за действительное», Ежедневный фундаментальный прогноз цены на золото — Бычьи трейдеры ждут следующего падения доходности казначейских облигаций, золото готовится к третьему еженедельному росту с учетом инфляции, рыночная конъюнктура: Китай ломает криптовалюту, когда биткойн падает до 36 тысяч долларов, ETH упал на 300 долларов за два часа Регулирующие органы по-прежнему хотят, чтобы криптовалюта была привязана к центральным банкам: Тетт, заявление Биткойна о соперничестве с золотом, поскольку хеджирование портфелей теряет блеск, Archegos Fiasco подталкивает регуляторов к тому, чтобы в ближайшее время потребовать от банков ответов, министр торговли рассказывает, как решить безумную нехватку автомобилей.18 мая. Ух ты, посмотри на это », — сказал он. Британский фунт значительно вырос в течение недели, чтобы протестировать решающую отметку 1,42. (Bloomberg) — Золото демонстрирует третий еженедельный прирост подряд, поскольку инвесторы взвесили признаки инфляции и восстановления экономики. Драгоценный металл торгуется вблизи самого высокого уровня за более чем четыре месяца на фоне растущих инфляционных ожиданий, статической доходности казначейских облигаций и опасений по поводу возрождения случаев коронавируса в некоторых странах. «Есть важные части экономики, которые остаются очень слабыми, и экономика нуждается в нашей поддержке.(Обновления с контекстом повсюду. Это также может помочь временно охладить горячий рынок. Фьючерсы на железную руду торгуются ниже 200 долларов за тонну после того, как кабинет министров Китая призвал к более жесткому надзору за товарными рынками и защите потребителей от роста цен. Какие рабочие места в виртуальном мире можем ли мы увидеть будущее? Реальные ведущие сейчас работают в казино Tominoya Decentral Games, помогая новичкам в этом крипто-доме случайностей попробовать свои силы в цифровой рулетке, блэкджеке и игровых автоматах. Они также предлагают экскурсии по этажу Tominoya.+ 55. «На самом деле это не настоящие люди, с которыми можно общаться и общаться в целом, поэтому я чувствую, что действительно важно иметь настоящих людей». По теме: Могул хедж-фонда миллиардеров Алан Ховард является акционером CoinShares, (Еще одно различие между Grand Theft Auto и виртуальным казино Decentraland — это финансовые ставки. Decentraland Clinic — Clinic.Dcl.Eth 68, -89. Мы будем планировать… В феврале биткойн взлетел после того, как Tesla объявила, что купила $ 1,5 млрд. криптовалютой и вскоре будет принимать ее в качестве формы оплаты за автомобили.Atari занимается играми уже несколько десятилетий, и теперь, похоже, компания выходит на рынок онлайн-игр. Она работает с Decentraland над созданием района казино в онлайн-мире, где население может играть в игры казино. Decentraland — это революционная концепция. , и он получил широкую поддержку со стороны криптосообщества. Онлайн-игры популярны … Их количество увеличилось до более чем 48 миллионов активных пользователей мобильных устройств в месяц и полумиллиона агентов. Платформа также привлекает других, позволяя декораторам, ремонтникам и финансовым учреждениям общаться с покупателями, создавая экосистему собственности и связанных предложений.Казино отсортированы по пользовательским рейтингам GamblersPick и дополнительным данным. «Все они компьютеры», — сказал он. Как сообщил Энтони CoinDesk, казино NFT от Decentral Games принесло DAO «чуть больше миллиона долларов в виде MANA и DAI» за последние три месяца. «Меня беспокоит, что из-за всего, что происходит, экономика может немного накатиться». Больше подобных историй можно найти на bloomberg.com. Подпишитесь сейчас, чтобы оставаться впереди самого надежного источника деловых новостей. © 2021 Bloomberg L.P. Ставки снова выросли до 3% и, вероятно, будут продолжать расти по мере восстановления экономики. Phoenix World Trade, компания, базирующаяся в Панаме и контролируемая венесуэльским бизнесменом Камило Ибрагимом, взяла на себя управление магазинами Inditex в южноамериканской стране в 2007 году. Наблюдательный орган намерен завершить расследование к концу лета, заявили люди. Они также предлагают экскурсии по этажу Томинои. Его фирма купила больше биткойнов и эфира, поскольку на этой неделе цены на токены упали: «Каждый раз, когда мы видим массовую ликвидацию, есть шанс купить», — добавил он.Его фонд MVPQ Capital, ориентированный на криптовалюту в размере 80 миллионов долларов, вырос в мае на 14%, а в этом году его стоимость выросла более чем в три раза. Мы хотим открыть первую клинику в Decentraland, чтобы предоставлять консультации по медицинскому и психическому здоровью для пользователей блокчейна по всему миру. Совет директоров KE Holdings объявит о последующих мероприятиях в течение двух недель, добавил он. Зуо, 50 лет, был движущей силой успеха компании, возглавив церемонию звонка, когда она стала публичной, и владеет 81,1% голосующих акций в соответствии с законом. двухклассная структура голосования на конец февраля, согласно годовому отчету.Первый штатный менеджер казино Decentral Games, известный под именем GLHF, соглашается. 19 марта 2021 г. Опытный игрок в онлайн-покер, GLHF сказал, что социальный аспект настольных игр чрезвычайно важен для игрового процесса. Перед самими хостами стоит задача интегрировать тех, кто впервые посещает казино, в незнакомый интерфейс, сообщает GLHF. Современные видеоигры полны компьютерных ботов, которые проводят игроков через незнакомые пространства с шаблонными ответами, и децентрализованный виртуальный мир Decentraland не является исключением.В случае с Tominoya Casino пользователи также могут разместить свою криптовалюту на случайности. Биткойн, который часто рекламируется как замена золота из-за его ограниченного предложения, на этой неделе резко упал. Больше подобных историй можно найти на bloomberg.com. Подпишитесь сейчас, чтобы оставаться впереди самого надежного источника деловых новостей. © 2021 Bloomberg LP Пожалуйста, примите во внимание используйте другой веб-браузер для большего удобства. Это похоже на лучшую версию казино GTA 5 Online, где в основном оно заполнено NPC. Crypto Exchange Coinbase добавила поддержку Civic (CVC), Decentraland (MANA) и District0x (DNT) — Crowdfund Insider.«Знаете, есть только этот личный контакт, который, я считаю, стоит вложенных средств. #NFT Охота за мусором во вторник | Размещено на сайте Decentraland Report. GLHF сказал, что он разработал рабочий процесс, чтобы справиться с проблемами управления метавселенной. 8 марта Atari сообщила, что компания открывает игорное заведение в Decentraland, еще одной метавселенной, построенной на Ethereum. Регистрируясь, вы будете получать электронные письма о продуктах CoinDesk и соглашаетесь с нашим, лидером в области новостей и информации о криптовалюте, цифровых активах и будущем денег, CoinDesk — это средство массовой информации, которое стремится к высочайшим журналистским стандартам и соблюдает , Промо-акция BlockFi Botches с огромными выплатами вознаграждений в биткойнах, «Экстремальный страх» захватывает рынок биткойнов после падения цен, индикаторы настроений, криптобиржи видят самый быстрый приток биткойнов с «черного четверга» в марте 2020 года, Маск усердно усваивает: криптовалюты нет Нужен спаситель, Виталик Бутерин сжигает 6 миллиардов долларов в токенах SHIB, говорит, что не хочет «власти», жители Decentraland будут приветствовать вас сейчас, министр Австралии сказал, что у правительства «нет проблем» с инвестициями в криптовалюту, председатель сената по банковскому делу Обеспокоенный криптовалютными чартерами OCC, Market Wrap: Город капитуляции, когда биткойн падает до 31 тыс. Долларов, ETH — до 2 тыс. Долларов до разворота, когда 8400 биткойнеров отправились в Hilton, чтобы поговорить о будущем.Итак, у нас нехватка автомобилей, потеря продаж автомобилей на миллиарды долларов, банановые цены на подержанные автомобили и тысячи рабочих мест под угрозой. dgTreasury — контракт на домашние фонды, который объединяет банкролл казино и собирает все комиссии (MANA и DAI) от игр. dgBlackjack PRA стремится составить более полную картину своих ставок путем перекрестной проверки данных из банков, говорят люди.

Вспомните февраль 2008 года, когда в GTA пошел снег в

Вспомните февраль 2008 года, когда в GTA пошел снег в

Подписка : Apple Podcasts | Amazon Alexa | Google Ассистент | Spotify | Подкасты Google | iHeartRadio | Пасмурная погода

В среду, 6 февраля 2008 г., на территорию Большого Торонто (GTA) обрушилась снежная буря, которой не было более 30 лет.

Это одна из тех зимних бурь, когда не знаешь, что делать с огромным количеством снега.

Снежный шторм в Торонто 2008

Снегопад шел непрерывно в течение 24 часов; общее накопление составило 25 см в центре Торонто, 30 см в Маркхэме, 33 см в аэропорту Пирсон, 40-50 см в Миссисаугуа и 50 см в Милтоне.

Жители пытались убрать огромное количество снега со своих подъездных дорожек и автомобилей, но затем столкнулись с такими же невыносимыми условиями на дорогах.

Машины сталкивались друг с другом и застревали в сугробах.

Toronto storm 2008

Toronto отправил все свои 600 плугов, но чтобы добраться до 5 000 километров дорог, потребовались целые сутки.

Майлз Карри, директор по транспорту города Торонто, сказал: «Мы говорим людям где-то около 19:00. и в 8 часов вечера мы проведем всю местную вспашку улиц ».

снежный шторм в Торонто 2008

Плохие условия вождения привели к задержке сроков реагирования парамедиков.А из-за зимних условий количество обращений к фельдшерам увеличилось на 25 процентов. Некоторые люди испытывали боли в груди из-за работы лопатой, а другие падали из-за ледяной поверхности.

Автобусы транзитной комиссии Торонто пытались преодолеть шторм, но не смогли преодолеть снежные холмы.

Снег хоть и был ровным, но легкий и пушистый. Обычно метель обрывает провода Хирдо, но снега было недостаточно, поэтому жители могли сохранить свою мощность.

Чтобы узнать больше о зимнем феврале в GTA, послушайте сегодняшний выпуск «This Day In Weather History».

«Этот день в истории погоды» — это ежедневный подкаст от The Weather Network, в котором представлены уникальные и информативные рассказы ведущего Криса Мея.

NYITCOM SDN 2020 2021

Вы можете измерить это! «Пейте жидкости» Недостаточно конкретно. -захватить диск продвигающейся нижней челюстью. диета / ___ жидкости с ___% словесных сигналов во время 80% (8 из 10 глотков) терапевтических испытаний.Пациент будет читать информацию на уровне страницы из романа со 100% точностью, учитывая время от времени минимальные словесные подсказки, чтобы использовать технику сканирования пальцев, чтобы сосредоточиться на самой левой стороне страницы. ) Есть несколько (хорошо, много) других факторов, которые следует учитывать при создании отличной цели, так что продолжайте читать! Пациент вспомнит и выполнит шаги, чтобы прослушать голосовое сообщение с точностью 80% при минимальных визуальных подсказках. Как добиваться целей 6. Будучи студентом… »Как написать оценочный отчет — с примерами! Он включает в себя главную университетскую библиотеку — Бодлианскую библиотеку, которая уже 400 лет является библиотекой обязательного экземпляра; а также 30 библиотек по всему Оксфорду, включая основные исследовательские библиотеки и библиотеки факультетов, отделов и институтов.Допустим, ваш пациент выполняет на уровне цели 3 сеанса подряд. Au niveau mondial le nombre total de cas est de 106 514 762, le nombre de guérisons est de 59 455 005, le nombre de décès est de 2 326 700. Например, если ваш пациент с афазией ответил да / нет на вопросы с 80% точность, но открытые вопросы с точностью 50%, напишите цель для открытых вопросов: «Пациент будет отвечать на слуховые открытые вопросы с точностью 80% при умеренных письменных подсказках». Разговор и прагматика — Клиент инициирует и поддерживает 1-3 разговора, связанных с его / ее личными потребностями, с еще одним знакомым слушателем с точностью 80%.Исследования показывают, что точность менее 80% может быть неэффективной в помощи пациентам в достижении целей. — Клиент будет идентифицировать (слова / буквы) с точностью ___% и ___ метками — Клиент будет сопоставить (слово в слово, изображение в слово) с точностью ____% и ___ знаков — БЫСТРЫЕ ЦЕЛИ — ПИСЬМЕННОЕ ВЫРАЖЕНИЕ — Клиент будет отслеживать формы, числа , и буквы с точностью 80%. Повышение сложных математических способностей кажется полезным, но если ваш пациент не использовал эти способности на предыдущем уровне функционирования, это может не быть для него практической целью.Клиент напишет шаги для выполнения данной задачи с точностью 80%. В книге «Дизартрия и апраксия речи», «Перспективы управления» (ред. Мур К.А. и др.), Пол Х. Брукс, Балтимор, 1991, стр. 173–184. 67） Робин Д.А. и др. Ment Измерение силы и выносливости языка у здоровых людей и субъектов с нарушениями артикуляции. Варьируйте время отклика в секундах или минутах. Например, ваша пациентка с дисфагией ненавидит свои зубные протезы и не носит их в течение нескольких месяцев, даже до инсульта. — Клиент напишет письмо и адресует конверт данному человеку с точностью 80%.- Клиент продемонстрирует функциональные навыки письма на уровне предложения, используя компенсирующие стратегии для выполнения повседневных действий в течение 80% испытаний ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — ВЫРАЖЕНИЕ ЯЗЫКА — Клиент будет развивать функциональные, когнитивно-лингвистические навыки и использовать компенсирующие стратегии для эффективного общения о желаниях и потребностях. КРАТКИЕ СРОКИ ЦЕЛИ — ВЫРАЖЕНИЕ ЯЗЫКА Именование — Пациент будет называть предметы, изображения, людей и / или действия устно с ___% словесными, тактильными и визуальными сигналами для улучшения вербализации Производство предложений — пациент будет выполнять задачи завершения предложения / фразы, связанные с ADL и безопасностью, устно с ___% визуальных, тактильных и вербальных сигналов для увеличения автоматической вербализации в функциональной среде обитания — Клиент будет формулировать предложения с заданными двумя связанные с его / ее личными потребностями, ADL и безопасностью с эффективностью ___%.Пациент будет увеличивать длительное «ах» до 16 секунд или дольше в 4/5 попытках независимо, чтобы увеличить поддержку дыхания для создания функциональных предложений. — Пациент научится эффективно использовать книгу памяти для компенсации проблем с остаточной памятью с точностью 80%. — Клиент продемонстрирует соответствующие способности смены направления и поддержания темы во время индивидуальных / групповых занятий с ___ подсказками, ответами на вопросы — Пациент ответит на ____ (простой / сложный….wh-questions, yes / no questions, открытые вопросы) с ___% вербальных, визуальных и тактильных сигналов и компенсаторных стратегий для улучшения коммуникации в функциональной среде проживания Другое — Клиент вербально выразит 4 элемента, принадлежащих к заданным категориям, с семантическими и фонематическими сигналами с точностью 80%. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — КОНКРЕТНЫЙ ПРАВОВОЙ ПОЛУШАРИЙ CVA — Клиент вспомнит и продемонстрирует использование компенсационных стратегий для L-стороны пренебрежения для улучшения навыков чтения и письма при функциональной деятельности.ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — КОНКРЕТНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ МОЗГА — Клиент изучит и вспомнит стратегии для компенсации дефицита лобных долей, чтобы улучшить способность участвовать в повседневных задачах и надлежащим образом участвовать в разговоре. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — ДЕМЕНЦИЯ — Клиент будет развивать функциональные, когнитивно-лингвистические- базирующиеся на навыках и использование компенсационных стратегий для эффективного информирования о желаниях и потребностях, поддержания безопасности во время ADL и социального участия в функциональной жилой среде Долгосрочные цели программы функционального обслуживания — резидент будет выражать свои желания, потребности и чувства посредством создания эффективной программы обслуживания для максимизации функциональных возможностей. коммуникация — резидент будет надлежащим образом взаимодействовать с персоналом / коллегами, оказывая _____ помощь в инициировании, очередности и поддержании темы для коммуникации — резидент продемонстрирует соответствующее поведение для удовлетворения потребностей с персоналом и поддержки сообщества КРАТКИЕ СРОКИ ЦЕЛИ — ДЕМЕНЦИЯ — Клиент вспомнит стратегию поиска и использования личной книги памяти для улучшения ориентации и уменьшения повторяющихся вопросов, задающих поведение в 80% испытаний.abs acos acosh addcslashes добавляет косые черты aggregate_info aggregate_methods aggregate_methods_by_list aggregate_methods_by_regexp aggregate_properties aggregate_properties_by Написание афазийских целей (выразительных и восприимчивых) 8. ДЕСЯТКИ ПРИМЕРОВ ЦЕЛЕЙ! Вы делаете это для того, чтобы цели не были слишком сложными и чтобы помочь измерить прогресс. 49 лайков, 1 комментариев — Медицинский и научный колледж (@mayocliniccollege) в Instagram: «Наш доктор философии. Пациент будет слушать информацию на уровне нескольких абзацев и вспоминать детали с точностью 90% при минимальном повторении, чтобы улучшить способность слуховой памяти.- Клиент сообщит имя, адрес и номер телефона в письменной форме с точностью 80%. Во-вторых, см. Ниже идеи о том, как достичь цели, варьируя различные аспекты цели (например, ЦЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ — Пациент будет следовать простым одношаговым инструкциям, используя компенсирующие стратегии с точностью 80% — Пациент будет выражать свои желания / потребности при представлении с двумя вербальными вариантами с точностью 80% — Пациент ответит на вопросы да / нет с точностью 80% — Пациент будет показывать не более 2 _____ за 60 минут, учитывая структурированную программу подкрепления, проводимую опекунами в течение трех дней подряд — Пациент будет участвовать в разговоре с по крайней мере 3 смены очереди в группе при условии _____ помощи со стороны опекунов X3 дня — Пациент будет генерировать белые вопросы для удовлетворения потребностей с указаниями / подсказками с _____ помощью от опекунов с точностью 80% — Пациент ответит на белые вопросы, заданные двумя устными варианты с точностью 80% — пациент будет использовать слышимый голос в окружающем шуме для трех настроек в течение трех дней — Пациент будет инициировать обмен информацией 3 раза в день с персоналом / семьей / сверстниками в течение трех дней подряд — Пациент будет добровольно / добровольно участвовать в 3 социальных мероприятиях в неделю в течение 2 недель — Пациент будет добровольно / добровольно быть доступным для социального взаимодействия с персоналом / коллегами в течение 30 минут в день в течение трех дней — Пациент продемонстрирует когнитивно-лингвистические базовые навыки для разработки и реализации программы функционального обслуживания, МОТОРЧЕВНЫЕ ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — АПРАКСИЯ И ДИЗАРТИЯ — Клиент разработает функциональные и внятная речь и использование компенсаторных стратегий за счет использования адекватной лабиальной и языковой функции, повышенной артикуляционной точности и просодии речи — клиент разовьет функциональное моторное программирование, артикуляционные навыки и будет использовать компенсирующие стратегии для выражения желаний и потребностей интеллекта Различная речь и функциональная просодия в функциональной жилой среде КРАТКИЕ СРОКИ ЦЕЛИ — АПРАКСИЯ И ДИЗАРТИЯ Фонация — Пациент будет использовать голосование на уровне ____ (слово, фраза, предложение) с ___% словесных, визуальных и тактильных сигналов в функциональной жилой среде, чтобы повысить функциональную разборчивость речи. Дыхание — Пациент улучшит респираторную поддержку и использование дыхания для производства ___ (слов, фраз, предложений) с ___ словесными и визуальными инструкциями / подсказками в функциональной среде обитания для повышения функциональной разборчивости речи Артикуляция — Пациент будет произносить согласные на уровне ____ (слово, фраза, предложение) с ___% словесных, визуальных и тактильных сигналов, чтобы повысить артикуляционную точность и разборчивость разговорной речи — Пациент продемонстрирует адекватный ____ (контроль языка для языка звуки наконечника t, d, n, l / контроль губ для губных и двугубных звуков m, p, ч / б / контроль оральных и лицевых мышц / контроль челюсти) для получения 20 понятных и функциональных ___ (слов, фраз, предложений) связанных к основным медицинским, личным и гигиеническим потребностям. Голос — Пациент продемонстрирует способность воспроизводить четкие голосовые тона, достаточные для поддержки воспроизведения ___ (слова, фразы, предложения) для успешного взаимодействия отправителя / получателя в функциональной жилой среде ГОЛОС И ТРЕЧ / ВЕНТИЛЯЦИЯ ЦЕЛИ, КРАТКОСРОЧНЫЕ ЗАДАЧИ — ГОЛОС — Клиент продемонстрирует контроль дыхания в течение минимум 3 секунд при выражении личных потребностей — Пациент продемонстрирует способность издавать четкие голосовые тона, достаточные для поддержки слов, связанных с медицинскими потребностями, с точностью 70% (70 из 100) — Пациент продемонстрирует способность воспроизводить на два тона выше и на два тона ниже оптимальной высоты звука при общении с основным тоном. КРАТКОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ — ПАЦИЕНТЫ С ТРАПОМ / ИВЛОМ — Пациент продемонстрирует способность выпускать воздух из манжеты и применять речевой клапан перед пероральным приемом для повышения защиты дыхательных путей во время глотания с эффективностью 80% (8 из 10) — Пациент продемонстрирует способность увеличивать дыхательные пути защита во время глотания путем независимой окклюзии трахеостомической трубки во время глотания с эффективностью 80% (8 из 10) Электроглотка — Пациент продемонстрирует правильную активацию / деактивацию электроглотки в разговорной речи с согласованностью 80% к (дата) (t) — Без визуальной подсказки, слушатель поймет разговорную речь пациента с согласованностью 80% к (дата) (t, l, v) — Пациент продемонстрирует правильное размещение электрогортани с согласованностью 80% во время задания ответа из 3-4 слов до (дата) — Пациент правильно вербализирует техника зарядки аккумулятора x3 до (дата) — Пациент будет использовать электроларингеальный зр. eech в разговоре без слышимого шума стомы с 90% постоянством до (дата) — Пациент продемонстрирует правильное размещение электроглотки с 90% стабильностью до (date) Leak Speech — Получив визуальный сигнал от аппарата ИВЛ и словесный сигнал от клинициста, пациент продемонстрирует способность ограничивать поток воздуха через голосовую щель при вдохе (поддерживая пиковое давление на вдохе> 25 см вод. ст.) с консистенцией 70% к (дата) (v) — Пациент / опекун продемонстрирует способность самостоятельно спускать и накачивать манжету трахеостомической трубки x3 до (дата) (v) — Пациент продемонстрирует способность говорить на выдохе в задании на повторение фраз, получая визуальный сигнал от аппарата ИВЛ с точностью 70% до (дата).ДВОЙНОЙ БЛОК В ТЕРАПИИ ВНЧС 66. Оцените результаты обследования вашего пациента. Немного! Бодлеанские библиотеки. Пример подсказок на вопрос: Ваш пациент пытается рассчитать стоимость предмета в 75 долларов после уплаты налогов. Он не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Различное понимание языка или выражение Различная модальность представления: слуховое, письменное, жестовое Различная модальность ответа: устное, письменное, жестовое Различная длина ответа: слова, фразы, предложения, абзацы, беседа, страницы Различное время отклика, обычно в секундах, Различная длина ответа: отдельные фонемы, слоги , слова, многосложные слова, фразы, предложения, простой разговор, сложный разговор, монологи Различное время отклика, обычно в пределах секунд Различное положение фонемы и слова: начальное, среднее, конечное Различная форма представления: устное или письменное, Различная сложность: простое, умеренное, сложное Различное время отклика , обычно в секундах.- Клиент продемонстрирует умение следовать письменному сценарию для выполнения функциональных задач с точностью 80%. Рабочие листы отлично подходят для разминки или для тех, кто серьезно ослаблен. Оценка формы поверхности глубокой печати протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты и ее связи с биологическими осложнениями: аналитическое поперечное исследование.Он снижает лихорадку и является мягким анальгетиком, используемым при лечении дегенеративной дисковой болезни (DDD), замороженного плеча. , мигрень, головная боль напряжения, фибромиалгия, ревматоидный артрит, растяжения связок и растяжения, тендиноз и дисфункция трансмандибулярного сустава (ВНЧС).- Клиент будет разборчиво / полностью писать списки (продукты, дела и т. Д.), Редкие, случайные, частые и т. Д.). Что делает терапевтическую цель превосходной 2. Ознакомьтесь с нашей серией статей о Дисфагии бесплатно. Советы по написанию практических целей 5. Пациент будет произносить 5 или более слов на группу дыхания, учитывая умеренные вербальные и минимальные моделирующие сигналы для использования стратегий поддержки дыхания. Пациент будет воспроизводить / h / начальные слоги с точностью 70% при максимальном артикуляционном расположении и максимальных визуальных подсказках, чтобы улучшить способность устного общения.Услуги реабилитационной логопедии при дисфагии не покрываются, если в документации указано, что пациент не достиг целей терапии, не добился значительных улучшений или прогресса и / или не может участвовать и / или получить пользу от квалифицированного вмешательства или отказался участвовать. И отдельная цель — увеличить скорость приема пищи. (v) — Пациент переносит выпуск воздуха из манжеты (насыщение кислородом> 90%; и частота дыхания 16 (в течение 15 минут x5 до (дата) (v)) — Пациент самостоятельно выполнит 3 упражнения на приведение x10 до (дата) (t, v) Говорящие трахеостомические трубки — Пациент продемонстрирует правильную активацию подачи газа с консистенцией 70% к (дата) — Пациент будет поддерживать рейтинг объема> 3 (шкала Трейтинга от 1 до 5: 1 = плохо, 5 = отлично) с 80% согласованность к (дата) (l, v) — Пациент достигнет озвучивания с помощью говорящей трахеостомической трубки с согласованностью 50% к (дата) (l, v) — Пациент ответит на вопросы да / нет в течение 3 секунд, начиная с руки в нейтральном положении с согласованностью 80% к (дата) (e) — Лицо, осуществляющее уход, продемонстрирует надлежащую процедуру очистки говорящей трахеостомической трубки x3 с учетом письменных инструкций до (дата) — Лицо, осуществляющее уход, продемонстрирует способность инструктировать и помогать пациенту в выполнении 10 пероральных упражнения согласно письменным инструкциям до (дата) (e, l, v) Клапан одностороннего разговора — Пациент будет терпеть односторонний клапан разговора (демонстрируемый насыщением кислородом> 95%) в течение 20 минут до (дата), — Пациент / опекун продемонстрирует способность самостоятельно устанавливать и удалять односторонний речевой клапан x4 до (дата) — После словесных сигналов пациент продемонстрирует способность чистить односторонний речевой клапан к (дата) — Пациент / опекун продемонстрирует способность самостоятельно накачать и спустить воздух из манжеты трахеостомической трубки x3 до (дата) (l) — Пациент продемонстрирует технику приведения во время односторонних словесных ответов на вопросы с точностью 80% до (дата) (l, t) — Получив письменные сигналы, пациент и / или опекун продемонстрирует способность вносить изменения в настройки аппарата ИВЛ, чтобы приспособить односторонний речевой клапан x3 к (дата) (l) Указывает на то, что цели могут быть использованы для других методов коммуникации e- электроглотка l- утечка речи t-разговор трахеостомия трубка v- односторонний клапан AAC ЦЕЛИ БЫСТРОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ.

Страница не найдена | MIT

Перейти к содержанию ↓

• Образование
• Исследовать
• Инновации
• Прием + помощь
• Студенческая жизнь
• Новости
• Выпускников
• О Массачусетском технологическом институте
• Подробнее ↓
  • Прием + помощь
  • Студенческая жизнь
  • Новости
  • Выпускников
  • О Массачусетском технологическом институте

Меню ↓ Поиск Меню Ой, похоже, мы не смогли найти то, что вы искали!
Попробуйте поискать что-нибудь еще! Что вы ищете? Увидеть больше результатов

Предложения или отзывы?

где взять пожарную машину gta5 — FAQ

После преобразования и модернизации муниципального санитарного автомобиля CLW GROUP, специальный автомобиль Chengli, которому была оказана помощь в Азербайджане, был недавно доставлен для использования. Ченг Ли хочет начать с самых простых и наиболее часто используемых моделей. Это необходимо для изменения внешнего внешнего облика людей в долгосрочной перспективе. недорогих продуктов Suizhou, начиная с постепенных изменений. Пропагандируйте точность производства, продолжайте улучшать и внедряйте механизм управления нулевым дефектом и нулевым допуском для сборщиков, сварщиков, покраски и других производственных процессов, где взять пожарную машину gta5.

Как решить проблему, из-за которой ороситель не впитывает воду? Следующая группа CLW перечисляет для вас несколько причин сбоев и решения. Пожалуйста, проверьте шаг за шагом в соответствии со следующими шагами: 1. Проверьте, включены ли всасывающий патрубок и переключатель выхода воды спринклерного насоса. 2. Водяной насос спринклера представляет собой самовсасывающий насос, который необходимо заполнить водой при первом использовании. 3. Проверьте, нет ли мусора, блокирующего вход воды в сетку фильтра в передней части всасывающей трубы.4. Поэтапно проверьте, герметичен ли входной патрубок для воды, и устраните неисправность утечки воздуха. 5. Проверьте, не повреждено ли сальник водяного насоса оросителя, негерметичность вала насоса влияет на его вакуум, и сальник следует заменить. 6. Скорость двигателя спринклера слишком низкая для достижения необходимого вакуума.

Защита от возгорания, взрыва и статического электричества очень важна для транспортных средств, перевозящих опасные грузы. Итак, каким специальным оборудованием должно быть оснащено транспортное средство для предотвращения возгорания, взрыва и статического электричества при безопасной транспортировке? Продавец CLW Group Сяоли ответил: «Средства обеспечения безопасности в основном сконфигурированы по четырем аспектам: предотвращение электричества, предотвращение пожаров, вентиляция и предупреждение. В частности, это статическая проводящая резиновая зона мытья полов, ионизирующий дымовой пожарный датчик, статический проводящий резиновый лист, противовзрывной контейнер, вентиляционные окна, форточки, предупреждающие знаки, противоугонная сигнализация и обшивка шкафа и тд, где взять пожарную машину gta5.

CLW GROUP специализируется на производстве 3-25 тонн более 98 разновидностей оросителей. Продукция включает Dongfeng Duoli, Dongfeng Tianlong, Tianjin, серии Jiefang и другие спринклеры. Г-н Чжан из Вэньчжоу ранее консультировал двух производителей специальных транспортных средств. Не удалось выполнить все применимые требования и условия. Впоследствии г-н Чжан узнал от друга, что Chengli Group может настроить спринклеры с различными функциями в соответствии с требованиями клиентов. Он немедленно связался с нашим отделом продаж, чтобы заказать 5 спринклеров серии Тяньцзинь.Доставка машины завершилась за 3 дня.

Где взять пожарную машину gta5, Мусоровозы со съемной тележкой еще называют крюковые мусоровозы. Маленькие мусоровозы с крюковой опорой обычно подходят для перевозки домашнего мусора в населенных пунктах, в то время как большие мусоровозы с крюковой опорой подходят для крупных фабрик и шахт для перевозки золы, песка и камня. Насыпные строительные материалы, такие как грунт и т. Д., Также подходят для транспортировки руды или угля в шахтах или угольных шахтах.Редактор специальной автомобильной сети уже объяснял вам многие малые и средние мусоровозы с крюковым захватом. Сегодня группа компаний CLW представляет стильный и властный крупногабаритный задний двухосный мусоровоз Dongfeng Tianlong KL с крюковыми рычагами. Внешний вид Dongfeng Tianlong KL составляет 9,38 метра в длину, 2,55 метра в ширину и 3,37 метра в высоту.

Какие новинки у CLW Group и в чем преимущества грузоподъемных компактных мусоровозов? 1. Структура ствола представляет собой полностью закрытую конструкцию.Крышка бочки автоматически закрывается, поэтому птицы, мыши или другие животные не будут выбрасывать мусор на прилегающие территории, влияя на окружающую среду и распространяя болезни. Это особенно важно в сельской местности, например, в городах и деревнях. Преимуществами мусоровоза с подъемным механизмом сжатия Jiefang являются низкие инвестиционные затраты и удобное управление. 2. Он может удовлетворять требованиям ручной / тележной разгрузки различными способами. Мусоровоз со сжатым воздухом может соединить глубоко заглубленный ковш и конечную установку по переработке мусора.

Станок для подводной плазменной резки с ЧПУ, принадлежащий CLW Group: использует немецкую технологию, программирование с ЧПУ, интеллектуальное оборудование для резки электродов, а погрешность формирования заготовки контролируется в пределах 2 ‰. Это самое современное оборудование для производства отечественной спецтехники. Установка для подводной плазменной резки представляет собой платформу для резки с подъемным уровнем воды. Когда начинается резка, впускной воздушный клапан открывает вентилятор, чтобы надуть водяную подушку безопасности, и уровень воды быстро поднимается.Когда вода просто заливает стальную пластину, пневматический клапан закрывается, и уровень воды останавливается. Образующийся дым и свет дуги поглощаются водой.

Туберкулез: мать торакальной хирургии тогда и сейчас, прошлое и перспективы: обзор — Мольнар

Введение

Эта статья представляет собой попытку построить прочный мост между прошлым и настоящим в хирургии грудной клетки, чтобы улучшить понимание причин хирургического вмешательства при туберкулезе и возродить многие методы, которым незаслуженно пренебрегали, а некоторые забыты.Mycobacterium tuberculosis поражает около одной трети населения мира и ежегодно убивает от двух до трех миллионов человек, что поистине является огромным бременем (1). Современные хирургические концепции и методы лечения рака легких уходят корнями в хирургию туберкулеза или фтизиохирургию. Возобновление распространения туберкулеза требует пересмотра все еще действующих хирургических методов и поиска новых. Торакальная хирургия едина и неделима, и различные хирургические методы и соображения актуальны во всех сферах, если мы обслуживаем наших пациентов, страдающих от рака легких или туберкулеза.

Статья состоит из трех разделов. За очерком исторического развития хирургических методов лечения туберкулеза следует сравнительный анализ концептуальных параллелизмов между туберкулезом и раком легких. Критический обзор арсенала современного грудного хирурга в борьбе с туберкулезом завершает обзор.

Туберкулез был с нами с самого начала истории человечества.Обсуждается, сталкиваемся ли мы с новой атакой болезни или мы просто осознали проблемы из-за миграционного кризиса. Совершенно верно, что рак легких затмил все инфекционные заболевания легких в предвзятом евроатлантическом пульмонологическом дискурсе в последние четыре десятилетия или около того. В Ветхом Завете Библии уже упоминается туберкулез или сухая болезнь (2), а Гиппократ, греческий отец медицины, делает интересные наблюдения (3). Названия болезни многочисленны, начиная с сухой болезни, часто называемой чахоткой, и совсем недавно — с туберкулеза (4,5).До появления микробиологической идентификации Робертом Кохом (1882) и зарождения радиологии (Конрад В. Рентген, 1896) сама клиническая картина служила зонтичным диагнозом, охватывающим многие только внешне похожие патологии. Онкологи и специалисты по легким в будущем могли бы оглянуться на наши нынешние попытки вылечить рак легких с каким-то похожим удивлением и пренебрежением, поскольку очень много существенно разных заболеваний лечили под одним и тем же кодом: рак легких.

---

Хирургия туберкулеза

Управление пространством I: искусственный пневмоторакс

Наши предки очень рано осознали важность космической проблемы для купирования туберкулезного воспалительного процесса.В более широком смысле этого слова наблюдения общественного здравоохранения доказали, что небольшое узкое жилое пространство (в сочетании с плохим воздухом и плохой гигиеной) в определенной степени является причиной болезни. Более целенаправленно плевральные полости изучались в конце 18 — начале 19 веков. Общая концепция отдыха как естественной целительной силы была связана с заболеванием легких Бурру в 1774 году и Карсоном в 1822 году (5,6). Дыхательные движения легкого препятствовали сближению стенок полости.Постоянно движущаяся ткань должна была быть основным препятствием для устранения туберкулезных очагов и восстановления нормальной анатомии. Остановка легочного заболевания была направлена ​​на иммобилизацию в виде индуцированного коллапса легкого, подобно тому, как ахиллово сухожилие заживает только в состоянии покоя. Двое пациентов Карсона не смогли доказать свою концепцию при попытках вызвать пневмоторакс (7). Не повезло и другим хирургам и их пациентам (5). В 1885 году Кэли вызвал искусственный пневмоторакс у пациента, у которого было легочное кровотечение.В плевральную полость всегда вводили ножницами или скальпелем, что приводило к попаданию неконтролируемого количества воздуха (8). Только введение иглы для инъекций с острым концом и маленьким отверстием, одновременно изобретенной Правазом и Вудом (9) во второй половине XIX века, позволило контролируемое наполнение плеврального мешка воздухом. Итальянец Форланини (6,10,11) использовал иглу для доставки азота через регулятор давления на уровне воды в том же году, когда Кох идентифицировал возбудитель, 1882 г. (12).Метод получил признание только после того, как чрезвычайно новаторский Джон Б. Мерфи (13) представил его в США в 1898 году. Ассистент Мерфи, Лемке (14), лечил 350 случаев к 1902 году, но у него не было последователей до 1912 года в США. На рубеже веков искусственный пневмоторакс стал стандартной формой лечения туберкулеза в Европе. В парадигматическом романе о туберкулезе « Magic Mountain » Томаса Манна часто упоминается терапия пневмоторакса. Брауэр в Германии, Саугман в Дании, Дюмарест и Рист во Франции и Лиллингтон в Англии (15) были пионерами этого метода в Европе.США были «повторно инфицированы» этой концепцией незадолго до Великой войны 1914-18 годов. (5). Очень помогло упрощение метода путем замены воздуха азотом и использование высокочувствительных манометров (16). В первой половине 20-го века, в до-стрептомициновую эру, искусственный пневмоторакс стал стандартным методом или предоперационным методом. От 33 до 50% пациентов, помещенных в санатории, получали терапию пневмотораксом (5). Процедура широко использовалась до 1940-х годов, несмотря на то, что частота осложнений составляла около 10%.Смертность от заболевания, леченного искусственным пневмотораксом, варьировала от 20 до 44% в течение 5 лет (17). Плевральные спайки, предотвращающие столь желанный коллапс легких, были подвергнуты электрокаутеризации с помощью метода торакоскопии Якобеуса, опубликованного с 1910 года (18,19). Как обычно, метод был открыт задолго до Якобеуса, но оставался бездействующим в течение 50 лет (20).

Одержимость бессмысленными профилактическими мерами не новость. В зените энтузиазма по поводу пневмоторакса некоторые врачи предлагали коллапс здоровых легких для предотвращения туберкулеза (5).Появление противотуберкулезных препаратов, венцом которых стал рифамицин, и доступность безопасной резективной хирургии легких положили конец лечению плевральной полости и использованию красиво оформленных аппаратов для пневмоторакса из дерева и меди на пляже к середине 1960-х годов (21,22).

Управление пространством II: обработка мертвого пространства

Создание искусственного пневмоторакса было ответом на потребность в благоприятных биологических условиях посредством внутриплеврального давления, позволяющего расслабиться эластичной легочной ткани.Взаимодействие давлений (внутриплеврального и легочного) рассматривалось как ключ к восстановлению паренхимы пораженного легкого. Управление пространством плевральной полости основывалось на концепции «ужасного вакуума» — тенденции заполнять все пустые пространства. Однако от 300 до 500 мл нагнетаемого воздуха или азота абсорбировались довольно быстро, и в случае неудачи лечения требовалось окончательное решение. Уменьшение пространства или расширение легкого были двумя решениями несоответствия легкого / грудной полости. Мертвое пространство должно было исчезнуть.

Торакопластика

Удаление ряда ребер с целью разрушения грудной стенки, обеспечивающей отдых туберкулезным полостям в подлежащей паренхиме, было усовершенствовано в конце 19-го и начале 20-го веков (23). Первая убедительная серия случаев была представлена ​​Schede (24) после того, как де Серенвиль «впервые» в 1885 году выполнил торакопластику. В 1908 году Фридрих (25) широко расширил степень коллапса легкого, удалив большие сегменты со второго по девятое ребро.Отсюда и зародились первые дебаты о ребрах. Сохранение неповрежденной надкостницы дает возможность по крайней мере частичной регенерации ребер. Смертность значительно снизилась, когда Брауэр (26) перешел на двухэтапную технику, а затем последовали другие. Процедуры проводились под местной анестезией (ранняя операция без интубации, бодрствование). В 1911 г. Вильмс (27) усовершенствовал методику резекции задней части грудной стенки. Вильмс и его современник Зауэрбрух (15) установили экстраплевральную паравертебральную торакопластику.Первоначально обширные резекции были сокращены, что ознаменовало собой «менее инвазивную торакальную хирургию» под руководством Семба (28). Именно Бьорк в 1954 г. (29) завершил длинный список авторов, в котором ни один выдающийся торакальный хирург не упустил шанс разработать свою собственную модификацию (30). Торакопластика не была «априорной» процедурой. Обычно этому предшествовала неудачная терапия постельным режимом, за которой следовала серия искусственного пневмоторакса и в некоторых случаях френиколиза (см. Ниже). Длительный предоперационный период сделал «естественный отбор пациентов», что привело к серьезной предвзятости при ретроспективной оценке метода.Послеоперационная деформация грудной клетки, сокращение прооперированной стороны, ретракция сердца и средостения стали ценой процедуры и избавления от туберкулеза. В правильно отобранных случаях смертность была низкой, а собранная санаторно-курортная статистика показала, что около 70% пациентов в итоге достигли статуса «арестованных» (5).

Фактически, торакопластика оставалась наиболее популярным методом выбора до появления стрептомицина (21,23).К концу 1950-х годов бум торакопластики окончательно закончился, и эта операция стала (почти) полностью забытой.

Мягкая торакопластика: диафрагма

Дно грудной полости, диафрагма, мощная структура, суживающая грудную полость, где больное легкое борется за выживание, стали мишенью в начале 20 века. Впервые диафрагмальный нерв был парализован в 1911 году Stuertz (31). Позже метод и его показания были усовершенствованы Зауэрбрухом и Шепельманом в 1913 году, а также Феликсом и Гетце в 1922 году (5).Поднятая диафрагма сдавила больное легкое. Следующим логическим шагом было пассивное поднятие диафрагмы снизу. Пневмоперитонеум, толкающий диафрагму вверх, был популярен в Европе. Чтобы обеспечить безопасный способ раздувания живота, была введена игла Вереша (32): метод, который является квинтэссенцией лапароскопии и во многих случаях торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS). Banyai (33) опубликовал многообещающие результаты пневмоперитонеума с френикэктомией в случае ранее неудачного искусственного пневмоторакса в 1946 году (15,16).Однако результаты не были достаточно убедительными, и пневмоперитонеум был уменьшен в основном до вспомогательной роли в качестве предварительной меры перед резекцией у пациентов с низким риском (34).

Пространство, занимаемое жидкостями и твердыми веществами

Другие методы, занимающие пространство, включали олеоторакс (35), когда внутриплеврально введенное масло приводило к коллапсу легкого. Воск и синтетические материалы (люцитовые шарики) использовались позже, как пионеры пластической хирургии груди (36,37).Экстраплевральный пневмоторакс, предложенный Mayer (38) в 1913 г., приобрел популярность только два десятилетия спустя. Пломбы экстраплеврального пространства варьировались от жировой ткани до парафина (21,39). Эмпиема грудной клетки не была редким осложнением (40). Перенос внегрудных мышц в грудную полость произошел позже, в 1970-х годах (41).

Управление пространством путем эвакуации

Дренирование туберкулезной эмпиемы грудной клетки положило начало хирургии грудной клетки (15,16,21,41).Monaldi избрал концептуально иной путь: приблизиться к туберкулезной полости глубоко внутри паренхимы через относительно неповрежденную паренхиму в 1938 г. (42,43). Трубка была вставлена ​​в туберкулезную полость и приблизилась к стенкам каверны путем отсасывания в течение длительных периодов времени. Мональди сделал первый шаг на долгом пути, который привел к вакуумному лечению эмпиемы грудной клетки и других внутригрудных очаговых воспалительных процессов (44,45).

Управление пространством III: застрявшее легкое

Освобождение зажатого легкого под толстым покровом воспалительной коры плевры предложило решение от опасности «ужасного вакуума» наизнанку.Декортикация, первоначально независимо описанная Фаулером и Делорм (15,46,47) в 1883 году, означала радикальное удаление фиброзной коры и требовала безопасной общей анестезии, которая была недоступна до 1950-х годов. Более щадящая форма лечения застойного легкого, химическая декортикация с помощью местного применения трипсина, стрептокиназы и подобных агентов, все еще существует в настоящее время для лечения постпневмонической стадии I – II грудной эмпиемы (45).

Управление пространством IV: резекция легкого

Оглядываясь назад с нашей нынешней позиции, нелегко понять, почему резекция очагового поражения заняла так много времени, чтобы стать возможным вариантом (48).На пути к резекции легкого стояло, так сказать, два с половиной серьезных препятствия: основными проблемами были страх внезапного повышения внутриплеврального давления и отсутствие анестезии, тогда как кровопотеря была относительно незначительной. Когда поколение хирургов, вернувшихся из окопов Первой мировой войны (WW1), с обнадеживающим опытом лечения травм легких (41), они обратили свое внимание на Белую смерть (49). Однако очень скоро стало понятно, что означает туберкулезная ткань легких по сравнению с повреждениями легких у молодых и здоровых мужчин со здоровыми легкими.Резекция от туберкулеза не была реальным вариантом (50), несмотря на многообещающие эксперименты на животных Глюка (51) в 1881 году и Бионды в 1883 году. Первая резекция легкого у человека имела ужасные последствия в 1883 году: пациент умер, и на вскрытии не было обнаружено туберкулеза (15,21,52). Хирург Блок застрелился. В 1884 году Кренлейн (53) удалил туберкулезные поражения верхушки у двух пациентов, но они умерли, как и пациенты Руги, через год. Tuffier (54) был первым, кто успешно удалил апикальную часть туберкулезного легкого в 1891 году.Бэбкок был пионером в США в 1908 году, но его пациент не перенес правую нижнюю лобэктомию (48). Резекция легкого до Первой мировой войны была в основном теоретическим вопросом (55). Безопасная процедура зависела от трех столпов: защита сосудов корня грудной клетки, закрытие паренхимы легких и управление плевральной полостью. Жгут и перевязка Хилара дали ответы на первый вопрос. Вентиляция с положительным давлением победила операционную камеру с отрицательным давлением и решила проблему управления плевральной полостью во время операции (15,21).Послеоперационный дренаж сделал выздоровление более безопасным (56). За первой лобэктомией с вскрытием корней в 1912 году (57) последовала технически менее сложная пневмонэктомия 21 год спустя: историческая первая пневмонэктомия Грэхема по поводу рака легкого (58). Два года спустя Фридлендер успешно выполнил лобэктомию по поводу туберкулеза (59). В период с 1933 по 1940 год были усовершенствованы индивидуальные техники перевязки и методы закрытия культи бронха (60-63). Несмотря на технические улучшения, примерно в 1940-х годах уровень смертности от пневмонэктомии и лобэктомии при туберкулезе составлял 40 человек.2% и 20,5% соответственно (21,64). Опыт травмы грудной клетки во время Второй мировой войны (41) — интубация, вентиляция с положительным давлением, бронхоскопия, физиотерапия — способствовали утверждению резекции легкого в качестве одного из стандартных методов лечения туберкулеза. В 1943 г. Черчилль и Клопсток пересмотрели показания, рекомендуя лобэктомию в качестве первичной процедуры в отдельных случаях (65). Вообще говоря, резекция легкого в до-стрептомициновую эру была ограничена пациентами, у которых другие меры коллапса не помогли.Появление стрептомицина изменило общую картину, когда он стал общедоступным в начале 1950-х годов (64). Чемберлен и др. (66) еще больше снизила агрессивность хирургических вмешательств, выступая за сегментэктомию в случаях с ограниченным доступом. Физиологический подход (внешняя компрессия паренхимы) и механическая эрадикация (удаление паренхимы) были конкурирующими методами. Несмотря на медленно расширяющуюся политику резекции при туберкулезе легких, терапия коллапса сохраняла свое место до появления стрептомицина. Overholt в 1950 году был одним из первых, кто рекомендовал одновременную торакопластику и резекцию легких (64).Спустя десять лет деформирующие процедуры торакопластики практически исчезли из арсенала торакальной хирургии. Предоперационное и послеоперационное введение стрептомицина снижало опасность осложнений, вызванных распространением заболевания. 60-дневная послеоперационная летальность около 9% окупилась при 80% успешности (64). Легочная резекция приобрела теперь вспомогательную роль, а не конкурента медикаментозному лечению. С появлением новых противотуберкулезных препаратов и более безопасной анестезии резекционная терапия практически заменила терапию коллапса к концу 1950-х годов.Десять лет спустя недавно появившиеся хирургические степлеры обещали более безопасную и быструю операцию на легких. Равич (67) был пионером в использовании российских степлеров (68), в которых была применена концепция машины Петца, родившаяся в 1922 году (69). Противотуберкулезные препараты и высоконадежные прошитые швы вместе сделали последний прорыв в хирургии туберкулеза в 1970-х годах (70). Счастливые дни длились недолго: новый чудо-препарат рифамицин стал почти панацеей, отодвинувшей туберкулез в запретную зону для большинства торакальных хирургов в странах с высоким доходом и низкой заболеваемостью туберкулезом.Как это ни парадоксально, безопасность операций на легких значительно повысилась благодаря противотуберкулезным препаратам, в то время как спрос на резекционные растворы резко упал именно по той же причине. Улучшение системного лечения определенно снизило потребность в хирургии, за исключением некоторых географических регионов, по сложным причинам. С 1980-х годов хирургия туберкулеза была редкостью в Западной и Центральной Европе, а также в США и Японии. Хирургическая заболеваемость и смертность не снизились, как ожидалось, потому что хирургам приходилось справляться с более сложными случаями высокого риска.По мере приближения рубежа тысячелетий торжества готовились к окончательной победе над Белой Смертью. Третий мир и Восточная Европа знали это лучше, и с середины 1980-х гг. Потворствующий себе оптимизм исчез с распространением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Даже «простые, чувствительные к наркотикам дела» могут быть очень осложнены социально-экономическими и политическими факторами. Это вызов, который не может отрицать ни один современный торакальный хирург, и именно с этого начинается эта статья.

---

Хирургия туберкулеза положила начало хирургии рака легких

Развитие современной хирургической техники

Современные торакальные хирургические методы были разработаны изначально на основе процедур по лечению туберкулеза (5,16,21). Современные методы VATS берут свое начало в торакоскопии Якобеуса (18,19), изобретенной для освобождения легкого от спаек перед искусственным пневмотораксом. Игла Вереша (32,71) лежит в основе индуцированного пневмоперитонеума и пневмоторакса.Торакальные хирургические степлеры, sine qua non VATS и роботизированной хирургии, являются производными от «русских степлеров» (68,70), возникших в аппарате Petz (69). Торакопластика, выполняемая под местной анестезией в течение многих десятилетий, на сегодняшний день представляет собой не что иное, как обычную торакальную хирургию в сознании / без интубации (72). Покрытие культи бронха после неоадъювантной терапии с целью уменьшения бронхоплевральной фистулы является новой хирургической процедурой, унаследованной от туберкулеза (21). Одновременное введение лекарств, применение схем протокола двойного и тройного комбинированного противотуберкулезного режима вновь появилось в схемах лечения рака и привело к повышению эффективности противоопухолевой терапии в 1970-х годах (73,74).Протоколы противораковой химиотерапии следовали стратегии противотуберкулезной терапии с комбинациями лекарств, каждое из которых имеет свой механизм действия. Уменьшение потери паренхимы при хирургии рака легкого смиренно следовало аналогичному сдвигу парадигмы в туберкулезе много десятилетий назад (65,66). Недавние дебаты по поводу неоадъювантной терапии и при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ)> стадии Ib отражают давно ушедший спор о резекции до или после противотуберкулезного лечения.Различные варианты — это не взаимоисключающие варианты, а взаимодополняющие. Предоперационное лечение предназначено для пациентов, чтобы они могли работать; пострезекционная адъювантная терапия призвана сделать выздоровление более безопасным, сделать период без признаков заболевания более длительным для многих и излечить некоторых.

Туберкулез легких — системное заболевание, вызываемое палочкой Коха, которое лучше всего лечить лекарственными средствами с дополнительным хирургическим удалением очага заболевания при необходимости. Вероятность излечения от этой болезни составляет около 90% (75).Скорость реакции на лечение предсказуемо высока, так как возбудитель поражен напрямую. Роль хирургического удаления патологического очага ограничена и более или менее обоснованно установлена. Прогностические факторы (частота излечения, рецидив) включают лекарственную устойчивость бактерии, степень развития процесса, а также функциональные и иммунологические резервы пациента. Однако следует признать, что только потому, что бацилла Коха одинакова во всем мире, болезнь имеет много разных лиц, поскольку пациенты (и общество вокруг них), принимающие ее, часто и сильно различаются.Это объясняет существенные различия в показателях излечения и ответных действий, а также различную политику лиц, обеспечивающих уход.

Рак легких с I по III стадии является локальным проявлением системного заболевания без достаточно установленной этиологии, за исключением неясной категории эпидемиологической причинности (76). Ответ на терапию понятен на уровне когорты, но непредсказуем, когда речь идет о судьбе отдельного пациента. Эпидемиологическая причинность предлагает своего рода ключ к разгадке патогенеза в том, что касается вдыхаемых токсинов и геномики.По неизвестным причинам механическое удаление является наилучшим шансом на излечение на ранних стадиях опухоли. Помимо биологических особенностей роста злокачественной ткани (тип клеток / дифференцировка), три фактора, связанных с опухолью, служат предикторами исхода. Размер, распространение и расположение первичного разрастания (T), поражение лимфатических узлов (N) и отдаленные метастазы (M) учитываются как компоненты распространения опухоли и элементы прогноза. Неясно, связано ли недавнее умеренное улучшение выживаемости с усовершенствованными методами визуализации, которые облегчили более раннюю диагностику, или с результатами меньшего побочного ущерба от новых методов лечения.Скептики утверждают, что улучшение операбельности, а не увеличение резектабельности приводит к положительному сдвигу в результатах хирургического вмешательства.

Параллелизм в роли хирургии в лечении туберкулеза и рака легких

В понимании и лечении туберкулеза было три основных этапа. Диагностический, причинный и терапевтический периоды можно различать, но в определенное время они накладываются друг на друга. Хирургия (процедуры управления пространством и резекция) предшествовала лечению на полвека.

В то время как время патологической диагностической фазы рака легкого почти совпадает с таковым для туберкулеза, в случае рака легкого за ним следует терапевтическая стадия без какой-либо определенной причины. В 1878 году злокачественные опухоли легких составляли лишь около 1% случаев в крупных центрах, а задолго до появления табачной промышленности соотношение мужчин и женщин составляло тревожное 4: 1. После медленного роста перед Первой мировой войной он достиг 15% к 1930-м годам (15,73). Теория механического уничтожения злокачественной опухоли родилась очень рано (77), поскольку до 1950 года химиотерапия не применялась.Даже лучевая терапия предшествовала медикаментозному лечению (78). Попытки хирургической резекции столкнулись с теми же техническими проблемами, что и туберкулез. Однако пневмонэктомия при раке легкого была выполнена раньше, чем при туберкулезе.

Есть по крайней мере четыре замечательных параллелизма между туберкулезом и раком легких.

Поиск прогностических факторов

Когда прогресс замирает, берет верх лихорадка.Прикорневые и средостенные лимфатические узлы являются центральными элементами комплекса Гон и его кальцифицированного результата, комплекса Ранке (79) туберкулезного легкого. Те же лимфатические узлы являются краеугольными камнями системы TNM (80,81). Желание найти сильный прогностический элемент привело к постоянным поискам. Гаффки, ученик Коха, казалось, нашел ключ к туберкулезу (82). Индекс Гаффки — количество бацилл Коха в мазке мокроты — был предназначен для использования в качестве инструмента прогноза (83). Реальная жизнь не подтвердила предполагаемую тесную корреляцию, и вскоре об индексе Гаффки полностью забыли.Есть ли шанс, что все обсуждения станций и размеров лимфатических узлов при раке легкого (84) разделят судьбу индекса Гаффки? Мы ищем прогностический фактор, а не прогностический фактор (85).

Длительная тишина

Сходство в феномене позднего рецидива / рецидива при обоих заболеваниях предлагает аналоги, несмотря на их очевидные различия. Спящая бацилла Коха против . Дискуссия об экзогенной реинфекции (86,87) проходит параллельно с гипотезой о спящих раковых клетках (88).Анализ ДНК может различать в обоих случаях, но общий феномен длительного сокрытия остается тревожным вопросом.

Факторы, передающиеся через кровь

Инфекция циркулирующей палочки Коха, горячо обсуждаемая в 1920-х годах, и ее предполагаемая прогностическая ценность (89) сопоставимы с нынешним вопросом о циркулирующих опухолевых клетках. Связь между опухолью в кровотоке и костном мозге и метастазом кажется вероятной.В то время как вопрос о Mycobacterium tuberculosis в кровотоке улегся к 1950 году (90), циркулирующие раковые клетки легкого являются предметом интенсивных исследований (91,92). Теория «семян и почвы» может предложить ключ к разгадке отдаленных метастазов. образование (93,94): общая черта обеих патологий. Впечатляющее сходство в преобладании вовлечения 2-го и 6-го сегментов как в туберкулез, так и в образование метастазов в легкие является значительным наблюдением.

Лук репчатый

К истине приближаются путем последовательного удаления, слой за слоем, ошибочных диагнозов, оксюморонов и заблуждений.До 1960-х годов все виды туберкулеза казались одинаковыми, пока не был выявлен атипичный туберкулез и жертвы микобактерии Mycobacterium xenopi и других подобных организмов не смогли покинуть свой стигматический диагностический ящик (95). Определенные фенотипы аденокарциномы in situ (ранее известной как бронхиолоальвеолярная аденокарцинома: ВАС) определенно ведут себя более доброкачественно, чем любой другой НМРЛ клеточного типа (96). Дальнейшее генетическое картирование может выявить основные отличия паренхиматозных процессов от остальных злокачественных легочных, добавив еще один параллелизм к вопросу о туберкулезе.

Большой вопрос, что происходит после полного удаления опухолевой массы? Хирургия инфекционного заболевания более либеральна: после удаления основного объема гноя и мертвой ткани вызываются врожденные репаративные процессы. Последняя существующая опухолевая клетка не является последней клинически обнаруженной. Перебить или просто уничтожить то, что было выявлено во время процедуры? Что является безусловным условием избавления от опухоли у пациента? Когда, казалось бы, все опухолевые клетки удалены, мы ошибаемся в наших победных предположениях.Если бы мы были правы, не было бы местного рецидива, микрометастазов в костный мозг, обнаруженных опухолевых клеток в кровотоке и так далее. Каждый выживший, долгое время выживающий, — это свидетельство соперника в углу агностика. Сегодняшнее состояние хирургии рака легких такое же, как и в хирургии легких при туберкулезе до эры стрептомицина. Мы пытаемся искоренить локальное проявление системного заболевания неизвестного происхождения только потому, что у нас нет лучшего варианта. Причина рака сейчас так же неизвестна, как и причина туберкулеза до череды разоблачений Лаэннек-Виллемин-Кох (12,50,97,98).После того, как Кох определил причину, потребовалось более 60 лет, чтобы найти первое эффективное средство, стрептомицин. В 2018 году мы все еще не знаем, какой единственный возбудитель (существует ли он вообще) рака легких (существует ли он вообще как единое целое), но у нас есть достаточно эффективный вооружение против болезни и скальпель. определенно один из них. Белая смерть, как туберкулез назывался более века назад, теперь заменена не менее смертоносным раком легких. Что касается причин рака легких, мы все еще находимся в квадрате, ожидая революции Коперника в биологии опухолей.Основное послание хирургии туберкулеза современным онкохирургам заключается в том, что никто не может забыть взаимодействие между опухолью и пациентом и его / ее социально-экономический статус вокруг патологически идентифицированного очага.

---

Хирургия туберкулеза в 2018 году

Разнообразное поведение туберкулеза и различия геополитических и экономических влияний на заболевание очень затрудняют ответ на вопрос о месте хирургического вмешательства при его лечении.Ответ зависит от того, где вы находитесь, что у вас есть и кто ваши пациенты (99 100). Хирургический подход определяется лекарственной чувствительностью бациллы Коха, особыми социально-экономическими и культурными особенностями когорты пациентов и возможностями соответствующей системы здравоохранения. Существенно разные вопросы теоретического и хирургического наследия препятствуют дискуссиям, основанным, как правило, на несопоставимых результатах. Например, эффективность лечения больных с МЛУ 76% в Швейцарии против 23 россиян.6% предлагает объяснение различий в их отношении к хирургии. Значительное количество случаев так называемой хирургии туберкулеза в Западной и Центральной Европе и США — это одиночные легочные узелки (SPN), которые под микроскопом оказались туберкулемами (101). Туберкулема — это удачная находка в онкологической торакальной хирургии, в то время как все другие туберкулезные патологии бросают вызов полному арсеналу септической хирургии грудной клетки. Четкое разграничение и применение четких категорий помогает избежать ложных обобщений в отношении работоспособности и резектабельности.Современный торакальный хирург — член мультидисциплинарной команды, но единственный, чье действие необратимо (102). Согласно эмпирическому правилу, недавно признанный SPN имеет шанс> 80% быть злокачественной опухолью в Западной и Центральной Европе, США и Японии. Вероятность злокачественного новообразования для одного и того же поражения составляет менее 50%, скажем, в Украине, Молдове или Румынии, и менее 20% во многих частях мира с низким уровнем дохода и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Различные подходы продиктованы и оправданы в их собственной среде.Принято считать, что туберкулез легких — это прежде всего медицинское заболевание. По данным Всемирного банка за 2015 год (103), показатель успешности излечения / лечения при правильном лечении составляет около 85–90%. Определение излечения — это бессимптомный пациент с тремя отрицательными культурами. Однако абсолютное число людей, стоящих за абстрактной и бессмысленной двузначной цифрой в 10–15%, шокирующе велико. Что еще хуже, значительное число «активных случаев» — это пациенты с туберкулезом с МЛУ или ШЛУ.Случаи с положительным мазком / мокротой являются источниками бактерий Коха, и их социальное воздействие действительно огромно. Хирургия должна иметь вспомогательную роль, когда бацилла Коха устойчива к лекарствам или пациенты и / или их приверженность лечению слишком слаба. Масуд Дара возглавил интернет-группу видных экспертов, чтобы сформулировать вопросы в 2015 году (104). Многие вопросы были решены консенсусом, другие были определены лучше, чем раньше, и многие вопросы остались открытыми для будущего.

Показания

На уровне справочника хирургические показания при туберкулезе ясны и хорошо установлены (105).Большинство хирургических вмешательств являются диагностическими, в отличие от более сложных терапевтических вмешательств. Существует общий консенсус относительно диагностических ролей. Место проведения резекционной операции открыто для обсуждения, так как существует множество различных мнений. Принимая языковые барьеры, очевидно, что существует четкий способ, основанный на большом опыте России (и стран бывшего Советского Союза) (106,107), в пользу резекции, в то время как большинство публикаций с Дальнего Востока демонстрируют более сдержанное отношение (100,108-110).Понятно, что в странах с высоким уровнем доходов и низким уровнем заболеваемости существует весьма консервативная позиция, которая недавно была оспорена массовой миграцией и глобальным туризмом.

Диагностика

Диагностические процедуры включают исследование и эвакуацию плеврального пространства, определение SPN, если все предыдущие методы не дали результата (биопсия под визуальным контролем), а также процедуры, включающие исследование поражений средостения (обычно лимфатических узлов). Рецидивирующий массивный плевральный выпот, сопровождающий диссеминацию плевры, может потребовать хирургического вмешательства, обычно VATS под общей анестезией и двухпросветной интубации.Стоит задуматься о недавнем возрождении хирургии бодрствующих пациентов / неинтубированной анестезии (72, 111). Варианты кратковременной госпитализации / дневной хирургической операции являются преимуществами такого подхода, независимо от закрытого дренирования плевральной дренажной трубки или эвакуации по системе VATS (112). Опасность повторного отека расширения оспаривается, но при отсутствии точных данных (113) относительно медленное выделение жидкости (5-8 минутная пауза между 1000 мл) делает процедуру безопасной. Средостенная лимфаденопатия доступна с помощью эндоскопической (трансбронхиальной, чреспищеводной) и управляемой биопсии.Менее богатые и щедрые системы здравоохранения, которые не могут позволить себе эти инструменты, полагаются на хирургический отбор проб. Цервикальная медиастиноскопия ограничивается верхним передним средостением, а парастернальная медиастиноскопия (процедура Стеммера / Чемберлена) позволяет расширить область до ворот. Все остальные части гемиторакса поддаются лечению с помощью VATS или ограниченной торакотомии с помощью эндоскопа или без него.

Неверифицированные, подозрительные, обычно единичные поражения в паренхиме легких представляют собой двойную проблему диагностики и лечения.Мультифокальные внутриплевральные поражения требуют только биопсии. Подход обычно осуществляется с помощью VATS, за исключением тех пациентов, которые не переносят однократную вентиляцию легких. Растущее количество неидентифицированных очагов небольшого объема, обнаруженных при КТ-скрининге с низкими дозами, представляет собой настоящую проблему. Линия резекции без заболевания — обычное требование при хирургии рака легких и туберкулеза, даже при диагностических процедурах. Технология VATS, хорошо зарекомендовавшая себя в хирургии рака легких, приобретает все большую популярность при туберкулезе (114).Это очевидный выбор, когда туберкулезное поражение достаточно мало (115). Преимущество VATS (116) менее очевидно, когда поражение превышает 4–5 см, поскольку для взятия образца требуется разрез примерно 6–7 см: такая же длина, как и у значительно более дешевого разреза ограниченной торакотомии. Роботизированная хирургия не исключена из хирургии туберкулеза (117), нереальной технологии для стран с низким и многими средними доходами.

Терапия

Отказ от медикаментозной терапии может быть поводом для хирургического вмешательства, если пациент подходит для требуемого вмешательства.Степень физической подготовки пациента и патолого-анатомические признаки заболевания являются двумя основными факторами, определяющими, какой тип операции и для какого пациента следует провести. В отношении первой группы показаний к операции существует относительный консенсус (99,104). Отсутствие адекватной медикаментозной терапии после 4–6 месяцев у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и ШЛУ с положительной мокротой и ограниченным поражением (обычно полостью) является общепринятым показанием для резекции (100). Мокрота / мазок отрицательный, но положительный посев, пациенты с аналогичными очаговыми поражениями также являются кандидатами на операцию (118), если считается возможным радикальное удаление пораженного легкого и легочный резерв пациента позволяет операцию.Возврат культуры (рецидив) у пациента с рецидивирующим ограниченным поражением во время или после лечения также поддается хирургическому вмешательству. Возникновение резистентности к хинолонам является сильным аргументом в пользу хирургического вмешательства, поскольку свидетельствует о препятствовании переходу от МЛУ к ШЛУ. Сохраняющийся бронхоплевральный свищ у пациентов с M / XDR с очаговым заболеванием также является показанием для хирургического вмешательства (119, 120). Непереносимость лекарств, аллергия, заболевания печени / почек, противопоказания к стандартным противотуберкулезным препаратам и особые социальные показания (зависимости, комплаентность пациента и т. Д.)) относятся к тем редким ситуациям, когда хирургическое лечение может рассматриваться как дополнение к лечению.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству включают напряженный пневмоторакс, токсическую эмпиему грудной клетки, ведущую к сепсису, и массивное кровохарканье, если все другие методы не помогают, независимо от чувствительности к лекарствам.

Остаточный фокус

Хирургия разрушенной паренхимы легкого без доказательств положительного результата посева — дискуссионная тема.Ни один разумный хирург не захочет выполнять операцию, пока не станут доступны менее рискованные, но столь же эффективные методы. Однако слишком долгое ожидание — вот что предупреждал Гиппократ: «возможность мимолетна» (occio praeceps). Вообще говоря, удаление остаточных поражений в конце успешного лечения у пациента с отрицательной мокротой и бессимптомным течением неоправданно. Однако полостные поражения легких с отрицательной мокротой / посевом, где поражение превышает 8–10 см, могут быть подвергнуты резекции (121, 122).Эти поражения могут реактивироваться, вызывая рецидив. Частота трансформации холодной полости в горячую, согласно российскому опыту, составляет 20–30%, что оправдывает активное хирургическое вмешательство даже в случаях с отрицательным посевом. Действительно, если большая легочная киста / пузырек является общепринятым показанием к хирургическому вмешательству, то зачем исключать определенно менее невинную полость с толстой, часто кальцинированной, фиброзной стенкой? К бессимптомным пациентам отношение других специалистов менее агрессивно, но резекция не исключена.Торакальные хирурги из стран с высоким уровнем дохода и низким уровнем заболеваемости в данном конкретном случае еще более консервативны. 10% частота рецидивов у пациентов, получавших медицинское лечение, вызывает беспокойство (123, 124).

Терапевтически резистентная казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких, положительный результат мокроты через 6–8 месяцев лечения являются показаниями к резекции для некоторых российских авторов, если не было другого выхода. Подобная отчаянная ситуация неизвестна торакальным хирургам в других частях света.Вопрос не так уж и беспокоит, если провести сравнение с гангреной легкого, где резекция приемлема и оправдана как последнее средство (125,126).

Персистирующая туберкулема размером более 2 см у пациента с отрицательным результатом мокроты / посева обычно лечится расширенными противотуберкулезными препаратами. Другие утверждают, что воспалительный барьер является препятствием для достаточной концентрации лекарства. Поговорка: « самая большая опасность туберкуломы, что это вовсе не туберкулема » актуальна в регионах с высоким и средним доходом, низкой заболеваемостью.

Последствия и осложнения

Вторичный (туберкулезный) пневмоторакс осложняется тем, что основная, часто разрушаемая паренхима легкого не может полностью расшириться (127). При медикаментозном лечении туберкулеза следует применять общую концепцию вторичного пневмоторакса. Имея намек на лечение туберкулеза искусственным пневмотораксом в эпоху до стрептомицина, можно было бы предположить, что контролируемый пневмоторакс может быть более полезным, чем погоня за миражом полного расширения и тонкой рентгенографии грудной клетки.Отсутствие современных исследований искусственного пневмоторакса не позволяет автору вести дальнейшие дискуссии. Эмпиему грудной клетки с бронхоплевральной фистулой или без нее лечат общепринятыми методами (45), независимо от возбудителя. Перед проведением резекции при кровохарканье необходимо рассмотреть менее агрессивные терапевтические методы, такие как избирательная эмболизация бронхиальной артерии. Фибротораксу может помочь декортикация, удаление инкапсулирующей коры и освобождение застрявшего легкого. Химическая декортикация также может рассматриваться как менее инвазивная альтернатива (45).Отек расширения, цитокиновый шторм внезапно расширяющегося легкого, требует тесного сотрудничества между хирургом и анестезиологом (112). Декортикация VATS — относительная новинка в списке процедур (128,129). Во время активного процесса не рекомендуется хирургическое вмешательство на центральных дыхательных путях. Посттуберкулезные стриктуры и стеноз трахеобронхиальной артерии требуют подтверждения жизнеспособности дистальной паренхимы. Предоперационная ангиография и даже позитронно-эмиссионная томография – компьютерная томография (ПЭТ-КТ) могут помочь в принятии решения.Постоянные пазухи грудной стенки (с реберным остеомиелитом или без него) (130) требуют активного вмешательства после проверенной локальной стерилизации.

Хирургические детали

Предоперационная бронхоскопия для исключения обширного бронхита и получения образцов для бактериологического посева и биопсии в случае сомнений является неотъемлемой частью предоперационного обследования. Контралатеральная сторона требует особого внимания. Трахеобронхиальное дерево должно быть максимально сухим.Обязательно наличие свободной культи бронха шириной не менее 1 см и безопасной краевой зоны на линии резекции паренхимы. Несмотря на проблему, которую вызывает туберкулез легкого, предпочтение следует отдавать анатомическим резекциям. Сублобарные и особенно неанатомические (атипичные клин) резекции — это альтернатива бездействию, а не лобэктомия. Удаление туберкулезного образования — это своего рода компромиссная процедура, при которой у тела есть шанс. Маленькие инкапсулированные туберкулемы — очевидное исключение.

Распределение процедур сильно различается от центра к центру. Выбор степени резекции варьируется от центра к центру, в зависимости от местной политики и типа пациента. Частота пневмонэктомии колеблется в пределах 11–50%; для лобэктомии — 30–54%; а для субдолевой резекции — около 20–35% (106,108,118,131,132). Если рассматривается сегментэктомия, очевидно, что предпочтение отдается поражениям в сегментах 2 и 6 или язычке. Часто требуется более одной процедуры (лобэктомия / пневмонэктомия с торакопластикой, резекция паренхимы с декортикацией, каверностомия и миопластика на одном этапе и т. Д.). Для слабых пациентов могут быть полезны поэтапные процедуры (106,107). Операции при двусторонних поражениях требуют значительного функционального резерва и здравого смысла (107). Многоступенчатые операции дают шанс на выздоровление, а двусторонние резекции дают надежду тем, у кого другого выбора нет. В то время как опубликованные данные о двусторонних резекциях обнадеживают (107), дьявол, как обычно, кроется в деталях. Накопленный на протяжении всей жизни опыт и седьмое чувство старого лиса в выборе пациентов трудно объяснить такими числами, как нечетные отношения и значения Р.Те, кто начинает с более пораженной / сложной стороны, утверждают, что в первую очередь необходимо устранить основное бремя. Другие предпочитают начинать с менее пораженной стороны, говоря, что чем больше паренхимы останется для операции на следующем этапе, тем лучше. Эта дискуссия знакома хирургам, проявляющим большой интерес к удалению двусторонних метастазов в легких.

Паллиативная хирургия — помимо операций в плевральной полости и прилегающем нижележащем легком — состоит в основном из экстраплевральной торакопластики (133), в некоторых сериях с комбинацией внутрибронхиальных клапанов.Торакопластика и открытое грудное окно / каверностомия предназначены для пациентов из группы высокого риска, обычно с двусторонними полостями. Обширный фиброз, разрушенное легкое, вызывающее шунтирующее кровообращение, и / или повторяющиеся неспецифические воспаления могут сделать пациентов кандидатами на операцию, даже после успешно завершенной медикаментозной терапии.

Транстернальная окклюзия главных бронхов — редкая крайняя процедура. Первоначально разработанный для повторной резекции культи в случае недостаточности главного бронха (134), некоторые хирурги применяют его, чтобы окончательно закрыть центральные дыхательные пути, снабжающие инфекционный очаг (135).Проблема управления пространством решается оставлением разрушенного легкого на месте. Трансплантация легкого разрушенного легкого остается диковинкой (136).

Послеоперационное лечение

Послеоперационное противотуберкулезное лечение зависит от бактериального статуса пациента во время операции. Чувствительным / предрасположенным пациентам требуется 4–6 месяцев послеоперационного приема лекарств. В случаях МЛУ рекомендуется максимум 18 месяцев в случае положительного результата мазка / посева.В случаях ШЛУ рекомендуется 18–24 месяца, если пациент был положительным на момент операции. Успешно преобразованные отрицательные пациенты, подтвержденные посевом мокроты, определенно нуждаются в более коротком лечении, если они были прооперированы. Для ранее восприимчивых бактерий требуется 4 месяца, а пациентам с М / ШЛУ — 6–8 месяцев. Похоже, что после преобразования потребуется 18-месячный интервал. Следует уважать отчеты о достоверных рядах, критический ретроспективный анализ и коллективные заключения экспертов, основанные на тысячах случаев.Двойные слепые рандомизированные многоцентровые исследования не являются единственным источником разумных знаний в обширной области туберкулеза, тем более что на их результаты также сильно влияют немедицинские факторы. Частота рецидивов в 10% случаев, в которых лечились медицинские препараты, объясняет осторожную политику (123).

Результаты

Представленные результаты сильно связаны с политикой отбора пациентов различных исследовательских групп, отражая влияние их соответствующей среды.Этот факт делает сравнение очень трудным, а иногда даже невозможным. Все выводы подвержены «туману предвзятости предварительного отбора» за часто возвращающимся маслянистым, двусмысленным псевдоопределением: «правильно отобранные дела». Основная задача хирургического вмешательства — бактериологическая конверсия как в мокроте, так и в посеве. Опасные для жизни состояния, такие как кровохарканье, сепсис из-за эмпиемы грудной клетки или напряженного пневмоторакса, требуют только стабилизации состояния пациента. В случаях, когда оперирован пациент с отрицательным посевом, показание носит профилактический характер.Это территория, где труднее принимать решения, а мнения экспертов расходятся.

Показатель выздоровления среди перенесших радикальную операцию составляет 83–93% (106 108 118 131). Показатель успеха среди случаев, чувствительных к лекарствам, составляет 98% (106). Успешность паллиативных процедур (торакопластика +/- клапан, торакостомия) не превышает 40–50%. Несмотря на скудность данных, общий показатель излечения составляет около 75% при цене смертности от 1 до 4%.

Частота рецидивов МЛУ составляет от 1,3% до 5%. Частота осложнений колеблется от 1% до 16%. В основном воспалительные послеоперационные осложнения встречаются в 6–7 раз чаще, чем интраоперационные кровотечения, что на самом деле является наиболее коварным и злостным инцидентом. Основными прогностическими факторами являются нутритивный статус (ИМТ) и кардиореспираторные резервы. Список предикторов отрицательного исхода обширен, и они часто взаимосвязаны: ВИЧ-позитивность, диабет, заболевания печени и почек, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и алкоголизм.Комплаенс пациента сложно сформулировать, но его роль более чем очевидна.

---

Выводы

Хирургия туберкулеза открыла путь хирургии рака легких (а также открыла сундук для кардиохирургии). А теперь пора подумать еще раз и выплатить часть счета. Экстраполяция имеющихся знаний в будущее — одно из самых рискованных дел. Одно из учений о туберкулезе состоит в том, что болезнь представляет собой более чем интересное, но в основном простое взаимодействие между кислотоустойчивой палочкой Коха и пневмоцитами.Стало очевидно, что это больше, чем патологическое образование, затрагивающее сегмент, или даже больше, чем довольно сложное заболевание легкого. Затрагиваются не только клетки тела, но и душа. Послание шире — туберкулез становится очевидным, иммунология общества резко отражается в статистике туберкулеза. Результаты хирургии рака легких также, по-видимому, отражают иммунный статус отдельного пациента, а также защитные возможности науки и общества.Следует процитировать слова Вангенстина: « разве существует большее объединяющее влияние, чем общая великая потребность? Было , и всегда будет , взаимозависимость каждой медицинской дисциплины от других , , включая также возрастающую выжидательную зависимость от фрагментированных сегментов естественных наук , , особенно химии и физики ». (137). Здесь и сейчас мы, торакальные хирурги, одинаково повлияли на исход больных раком легких и туберкулезом, вдумчиво применяя все наши знания и торакальное хирургическое оружие, собранное нашими предками, против обоих этих врагов человечества.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

---

Список литературы

1. GBD Tuberculosis Collaboration. Глобальное бремя туберкулеза: результаты исследования глобального бремени болезней 2015 г.The Lancet Inf Dis 2018; 18: 261-84. [Crossref]
2. Библия. Книга Моисея, V. (Второзаконие) 28:22.
3. Пещера AJ. Доказательства заболеваемости туберкулезом в Древнем Египте. Брит Дж. Туберк 1939; 33: 142-52. [Crossref]
4. Майнеке Б. Потребление (туберкулез) в классической античности. Энн Медист, 1927; 9: 379-402.
5. Rosenblatt MB. Легочный туберкулез: эволюция современной терапии.Bull N Y Acad Med 1973; 49: 163-96. [PubMed]
6. Карсон Дж. Об эластичности легких. PhilosTrans Roy Soc London 1820; 1: 29-45. [Crossref]
7. Карсон Дж. О поражении легких. Ливерпуль: Райт, 1822; 64.
8. Сакула А. Карло Форланини, изобретатель искусственного пневмоторакса для лечения туберкулеза легких. Thorax 1983; 38: 326-32. [Crossref] [PubMed]
9. Доступно в Интернете: https: // www.rcpe.ac.uk/heritage/college-history/alexander-wood
10. Форланини C. A contribuzione della terapia chirurgica della tisi: Ablazione del pulmone? Pneumotorace arteficiale? Газ Осп Клин Милан 1882; 3: 537 586 601 609 617 625 641 657 665 689 705.
11. Forlanini C. Zur Behandlung der Lungenschwindsucht durch Künstliche erzeugten Pneumothorax. Deutch Med Wochschr 1906; 32: 1401-5. [Crossref]
12. Koch R. Die Aetiologie der Tuberkulose.Берлин Клин WFschr 1882; 19: 221-30.
13. Мерфи JB. Хирургия легкого. JAMA 1898; 31: 208-16,281. [Crossref]
14. Lemke AF. Туберкулез легких лечили компрессией азотом по методу Мерфи. JAMA 1901; 36: 157-68. [Crossref]
15. Херт Р. История кардиоторакальной хирургии с ранних времен. Великобритания: Издательская группа Парфенон, Карнфорт, 1996.
.
16. Молнар TF. История торакальной хирургии.В кн .: Куздзал Дж. Редактор. Учебник торакальной хирургии ESTS Том 1. Польша: Medycyna Praktyczna Cracow, 2014; 3-34.
17. Strug LH, Шепард РМ. Осложнения пневмоторакса и пневмонолиза. Дис Сундук 1951; 19: 78-91. [Crossref] [PubMed]
18. Jacobeus HC. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wchschr 1910; 57: 2090-2.
19. Jacobeus HC. Endopleurale Operationen unter der Leitung des Thorakoskops.Бейтр Клин Туберк 1916; 35: 1-35. [Crossref]
20. Hoksch B, Birken-Bertsch H, Müller JM. Торакоскопия до Якобеуса. Энн Торак Сург 2002; 74: 1288-90. [Crossref] [PubMed]
21. Gaensler EA. Операция при туберкулезе легких. Am Rev Resp Dis 1982; 125: 73-84. [PubMed]
22. Доступно в Интернете: https://www.google.si/search?q=artificial+pneumothorax+machines&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjC59rRlqzZAhVLalAKHdFXAosQ_AUICigB&biw=1280&bih
23. Хербсман Х.Ранняя история легочной хирургии. J Hist Med Allied Sci 1958; 13: 329-48. [Crossref] [PubMed]
24. Schede M. Die Behandlung для Empyeme. Verhandl. Висбаден: Cong Innere Med, 1890; 9-41.
25. Фридрих PL. Оперативное лечение одностороннего туберкулеза легких путем тотальной мобилизации грудной стенки с помощью торакопластического плевропневмолиза. Surg Gynec Obstet 1908; 7: 632-8.
26. Brauer L. Lungenkollapstherapie inter Anwendung einer extrapleuralen Thorakoplastik.Münich Med Wchschr 1919; 56: 1866.
27. Wilms M. Eine neue Methode zur Verengerung des Thorax bei Lungentuberkulose. Münich Med Whchschr 1911; 58: 777-8.
28. Semb C. Торакопластика с экстрафасциальным апиколизом. Acta Chir Scand 1935; 76: 1-135.
29. Bjork VO. Торакопластика. Новая остеопластическая техника. J. Thorac Surg 1954; 28: 194-211. [PubMed]
30. Peppas G, Molnar TF, Jeyasingham K, et al.Торакопластика в контексте современной хирургической практики. Энн Торак Сург 1993; 56: 903-9. [Crossref] [PubMed]
31. Stuertz E. Künstliche Zwerchfellahnung bei schweren chronischen einseitigen Lungenerkrankungen. Deutsch Med Wchschr 1911; 37: 2224-5. [Crossref]
32. Szabó I, László Á. Игла Вереса: В память 100-летия со дня рождения изобретателя доктора Яноша Вереса. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 352-3. [Crossref] [PubMed]
33. Banyai AL.Прямой и непрямой пневмоперитонеум, связанный с артериальным пневмотораксом. Am K Med Sci 1933; 186: 513-8. [Crossref]
34. Аронович М, Касуэлл Л.А., Заде Я. Пневмоперитонеум при туберкулезе. Can Med Assoc J 1947; 57: 122-7.
35. Ukil AC, De KN. Олеоторакс в лечении плевропульмонального туберкулеза. Индийский медицинский вестник 1937; 72: 221-7. [PubMed]
36. Plönes T, Aigner C. Oleothorax. Торакс 2018; 73: 791. [Crossref] [PubMed]
37. Reis M, Tavares A, Ferreira L.Один из последних случаев пломбажа. Порт Акта Мед 2016; 29: 573. [Crossref] [PubMed]
38. Mayer A. Die Behandlung der Kavernosen Phthise durch extra-und intrapleurale Pneumolyse. Deutsch Med Wchschr 1913; 39: 2347. [Crossref]
39. Трент Дж. С., Муди Дж., Хиатт Дж. Оценка экстраплеврального пневмолиза с люцитовым пломбажем. Отчет о 51 случае. J Thorac Surg 1949; 18: 173-80. [PubMed]
40. Macarthur AM. Хирургическое лечение поздних инфекций туберкулезного пространства после пломбажа.Торакс 1957; 12: 338-43. [Crossref] [PubMed]
41. Молнар Т.Ф., Хассе Дж., Джейсингем К. и др. Изменение догмы: история лечения травматического гемоторакса, пневмоторакса и грудной эмпиемы. Ann Thorac Surg 2004; 77: 372-8. [Crossref] [PubMed]
42. Мональди В. Предложение процедуры внутрикавитарного пещеры. Преподобный Tuberc 1939; 5: 848-56.
43. Roche H. Лечение туберкулезных полостей легких закрытым отсасывающим дренажем по методу Монади.Бугорок 1941; 22: 1-21. [Crossref]
44. Sziklavari Z, Ried M, Zeman F и др. Краткосрочные и отдаленные результаты внутригрудной вакуум-терапии эмпиемы у ослабленных пациентов. J Cardiothorac Surg 2016; 11: 148. [Crossref] [PubMed]
45. Молнар TF. Современное хирургическое лечение эмпиемы грудной клетки у взрослых. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 422-30. [Crossref] [PubMed]
46. Fowler GR. Случай торакопластики по удалению большого рубцового фиброзного образования из внутренней части грудной клетки в результате старой эмпиемы.Med Rec NY 1893; 44: 838-9.
47. Delorme E. Nouveau traitement des empyémes chroniques. Газ Хоп Цив Милит 1894; 67: 94-6.
48. Бэбкок WW. Оперативное лечение туберкулеза легких. JAMA 1908; 50: 1263-5. [Crossref]
49. Lilienthal H. Резекция легкого при гнойных инфекциях с отчетом, основанным на 31 операционном случае, в котором резекция была сделана или предназначалась. Энн Сург 1922; 75: 257-320. [Crossref] [PubMed]
50. Naef AP.Эпидемия туберкулеза 1900 г. — отправная точка современной торакальной хирургии. Энн Торак Сург 1993; 55: 1375-8. [Crossref] [PubMed]
51. Глюк Т. Экспериментатор Beitrag zur Frage der Lungenexstirpation. Berlin Klin Wschr 1881; 18: 645-8.
52. Блок MH. Experimentelles zur Lungenresection. Deutsch Med Wschr 1881; 7: 634-6. [Crossref]
53. Krönlein R. Über Lungenchirurgie. Berlin Klin Wschr 1884; 21: 128-32.
54. Туффье Т.De la résection du sommet du poumon. Sem Med Paris 1891; 2: 202.
55. Lobingier AS. Симпозиум хирургии легких по торакальной хирургии. Сороковое ежегодное собрание Медицинского общества штата Калифорния, Сакраменто, 21 апреля 1910 г. Cal State J Med 1910; 8: 219-21. [PubMed]
56. Meyer W. Послеоперационный грудной дренаж. Энн Сург 1918; 68: 156-67. [Crossref] [PubMed]
57. Naef AP. Хью Морристон Дэвис: первая лобэктомия с рассечением в 1912 году.Энн Торак Сург 1993; 56: 988-9. [Crossref] [PubMed]
58. Хорн Л., Джонсон Д.Х., Эвартс А. Грэм и первая пневмонэктомия при раке легких. Дж. Клин Онкол 2008; 26: 3268-75. [Crossref] [PubMed]
59. Freedlander SO. Лобэктомия при туберкулезе легких. J Thorac Surg 1935; 5: 132-42.
60. Шенстон Н.С., Джейн Р. Опыт лобэктомии легких. Canad Med Ass J 1932; 27: 138-45. [PubMed]
61. Rienhoff WF Jr.Пневмонэктомия: предварительная методика в 2-х успешных случаях. Булл Johns Hopkins Hosp 1933; 53: 390.
62. Blades B, Кент EM. Индивидуальная техника лигирования при нижней лобелобэктомии. J Thorac Surg 1940; 10: 84-101.
63. Brunn H. Хирургические принципы, лежащие в основе одноэтапной лобэктомии. Arch Surg 1929; 18: 490-515. [Crossref]
64. Overholt RH, Wilson NJ, Gehrig LJ. Место резекции легкого в лечении туберкулеза.Сундук Диса 1952; 21: 32-50. [Crossref] [PubMed]
65. Черчилль Э.Д., Клопшток Р. Лобэктомия при туберкулезе легких. Энн Сург 1943; 117: 641-69. [Crossref] [PubMed]
66. Чемберлен Дж. М., Райан ТК. Сегментарная резекция при легочных заболеваниях. J Thorac Surg 1950; 19: 199-206. [PubMed]
67. Равич MM, Steichen FM, Fishbein RH. Клинические опыты с советским механическим сшивателем бронхов (УКБ-25). J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 47: 446-54.[PubMed]
68. Робичек Ф. Рождение хирургического степлера. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 579-83. [PubMed]
69. Молнар Т.Ф., Лукач Л. Re: Основные моменты в хирургии выдающихся хирургов ISS / ISC. World J Surg 2006; 30: 637-8. [Crossref] [PubMed]
70. Keszler P. Механический шовный материал UKL-40 и UKL-60 в легочной хирургии. Сундук Диса 1969; 56: 383-8. [Crossref] [PubMed]
71. Верес Дж.Neues Instrument zur Ausführung von Brust-, und Bauchpunctionen und Pneumothoraxbehandlung. Deutsch Med Wchsch 1938; 64: 1480-1. [Crossref]
72. Дэвид П., Помпео Э., Фабби Э. и др. Хирургический пневмоторакс при спонтанной вентиляции, воздействует на оксигенацию и вентиляцию. Энн Транс Мед 2015; 3: 106. [PubMed]
73. Witschi H. Краткая история рака легких. Toxicol Sci 2001; 64: 4-6. [Crossref] [PubMed]
74. Каллен М.Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого: конец начала. Торакс 2003; 58: 352-6. [Crossref] [PubMed]
75. Сильва В.Д., Мелло ФК, Фигейредо СК. Расчетная частота рецидивов, излечения и отказа от лечения у пациентов с туберкулезом легких, получавших четырехкомпонентную комбинацию с фиксированными дозами в учреждении третичного медицинского обслуживания в городе Рио-де-Жанейро, Бразилия. J bras pneumol 2017; 43: 113-20. [Crossref] [PubMed]
76. Морабия А.Эпидемиологическая причинность. Hist Philos Life Sci 2005; 27: 365-79. [PubMed]
77. Papac RJ. Истоки противораковой терапии. Йельский институт биологии и медицины 2001; 74: 391-8. [PubMed]
78. Jaklitsch MT, Strauss GM, Healey EA, et al. Историческая перспектива мультимодального лечения операбельного немелкоклеточного рака легкого. Рак легких 1995; 12: S17-32. [Crossref] [PubMed]
79. Обер WB. Гон, но не забытый: Антон Гон и его комплекс.Патол Анну 1983; 18: 79-85. [PubMed]
80. Mountain CF. Пересмотр международной системы диагностики рака легкого. Сундук 1997; 111: S242-8. [Crossref]
81. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, et al. Международный комитет по стадиям. Проект IASLC по стадированию рака легких: предложения по пересмотру дескрипторов N в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. Дж. Торак Онкол 2007; 2: 603-12.
82. Gaffky GTA.Ein Beitrag zum Verhalten der Tuberkelbacillus в мокроте. Mittheilungen and em Kaiserlichen Gesundheitsamt 1884; 2: 126-30.
83. Гаффки. Масштаб или таблица. JAMA 1913; 61: 359. [Crossref]
84. Рами-Порта Р., Асамура Н., Бриерли Дж. И др. Стадия, профиль опухоли и прогностические группы при раке легких или новой Вавилонской башне. Дж. Торак Онкол 2016; 11: 1201-3. [Crossref] [PubMed]
85. Кларк GM. Факторы прогноза в сравнении с факторами прогноза: примеры из клинического исследования эрлотиниба.Мол Онкол 2008; 1: 406-12. [Crossref] [PubMed]
86. Lillebaek T, Dirksen A, Baess I, et al. Молекулярные доказательства эндогенной реактивации Mycobacterium tuberculosis после 33 лет латентной инфекции. Журнал Infect Dis 2002; 185: 401-4. [Crossref] [PubMed]
87. Interrante JD, Хаддад МБ, Ким Л. и др. Экзогенная реинфекция как причина позднего рецидива туберкулеза в США. Энн Ам Торак Соц 2015; 12: 1619-26. [PubMed]
88. Gužvić M, Klein CA.Состояние покоя рака: время исследовать его клиническую значимость. Рак молочной железы Res 2013; 15: 321. [Crossref] [PubMed]
89. Weidle UH, Birzele F, Kollmorgen G, et al. Молекулярные основы легочного тропизма метастазов. Cancer Genomics Proteomics 2016; 13: 129-39. [PubMed]
90. Löwenstein E. Die Methodik der Reinkultur von Tuberkelbazillen aus dem Blute. Немецкий медицинский журнал 1930; 56: 1010.
91. Хонда К., Отомо Т. Результаты культивирования туберкулезных микобактерий из кровотока, особенно после операции, при хирургическом туберкулезе.Tohoku J Exp Med 1950; 52: 135-7. [Crossref] [PubMed]
92. Li Y, Cheng X, Chen Z и др. Циркулирующие опухолевые клетки в периферической и легочной венозной крови предсказывают плохую долгосрочную выживаемость у пациентов с удаленным немелкоклеточным раком легкого. Научный журнал 2017; 7: 4971. [Crossref] [PubMed]
93. Lv C, Чжао Б., Ван Л. и др. Обнаружение циркулирующих опухолевых клеток в легочной венозной крови при резектабельном немелкоклеточном раке легкого. Oncol Lett 2018; 15: 1103-12.[PubMed]
94. Steinert G, Schölch S, Niemietz T, et al. Механизмы иммунного ускользания и выживания в циркулирующих опухолевых клетках колоректального рака. Cancer Res 2014; 74: 1694-704. [Crossref] [PubMed]
95. Chapman JS. Ранняя история атипичных микобактерий. В: Атипичные микобактерии и микобактериоз человека. В: Chapman JS. Редактор. Темы по инфекционным болезням. Бостон: Springer, 1977: 3-15.
96. Wang Y, Wei D, Wang Z, et al.Двусторонняя трансплантация легких при бронхиолоальвеолярной карциноме: первый случай в Китае. Exp Clin Transplant 2012; 10: 519-21. [Crossref] [PubMed]
97. Villemin JA: Études sur la tuberculose. Париж: JB Bailliére et fils, 1868.
98. Laennec RT. Договоры о болезнях грудной клетки и о медиативной аускультации. Лондон: Томас и Джордж Андервуд, 1827.
99. Деван РК. Хирургия туберкулеза легких — стаж 15 лет.Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 473-77. [PubMed]
100. Деван Р.К., Пеццелла Т. Хирургические аспекты туберкулеза легких: обновленная информация для Азии. Cardiovasc Thorac Ann 2016; 24: 835-46. [Crossref] [PubMed]
101. Moyes EN. Туберкулема легкого. Торакс 1951; 6: 238-49. [Crossref] [PubMed]
102. Pfannschmidt J, Schönfeld N. Междисциплинарное лечение пациентов с туберкулезом легких. Zentralbl Chir 2017; 142: S53-65.[PubMed]
103. Доступно в Интернете: https://data.worldbank.org/indicator/SH.TBS.CURE.ZS
104. Дара М. Роль хирургии в ведении экспертной комиссии по туберкулезу: роль хирургии в ведении туберкулеза. Aavailabel онлайн: https://www.ghdonline.org/surgery-in-tb-management/discussion/role-of-surgery-in-management-of-tuberculosis/?ref=expertpanels
105. Mehran RJ, Deslauriers J. Туберкулез и атипичные микобактериальные заболевания.В: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, et al. Редакторы. Торакальная хирургия, Черчилль Ливингстон. Лондон: Эльзевир, 2002; 547-76.
106. Гиллер Д.Б., Гиллер Б.Д., Гиллер Г.В. и др. Лечение туберкулеза легких: прошлое и настоящее. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53: 967-72. [Crossref] [PubMed]
107. Марфина Г.Ю., Владимиров КБ, Аветисян А.О. и др. Двусторонний полостной туберкулез с множественной или широкой лекарственной устойчивостью: роль хирургии. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53: 618-24.[Crossref] [PubMed]
108. Кан М.В., Ким Х.К., Чой Ю.С. и др. Хирургическое лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1597-602. [Crossref] [PubMed]
109. Сихое AD. Роль хирургии в диагностике и лечении туберкулеза. Microbiol Spectr 2017.5. [PubMed]
110. Ma Y, Pang Y, Du J, et al. Клинические результаты для пациентов с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью после дополнительной резекционной хирургии легких в Пекине, Китай.J Thorac Dis 2017; 9: 841-5. [Crossref] [PubMed]
111. Deng HY, Zhu ZJ, Wang YC и др. Неинтубированная видеоассистированная торакоскопическая хирургия под местно-регионарной анестезией для торакальной хирургии: метаанализ. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 23: 31-40. [Crossref] [PubMed]
112. Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH и др. Туберкулезный плевральный выпот: достижения и противоречия. J Thorac Dis 2015; 7: 981-91. [PubMed]
113. Echevarria C, Twomey D, Dunning J, et al.Существует ли реэкспансионный отек легких? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7: 485-9. [Crossref] [PubMed]
114. Yen YT, Wu MH, Lai WW и др. Роль видеоассистированной торакоскопической хирургии в терапевтической резекции легкого при туберкулезе легких. Энн Торак Сург 2013; 95: 257-63. [Crossref] [PubMed]
115. Xia Z, Qiao K, He J. Последние достижения в лечении туберкуломы легких с акцентом на использование торакоскопической хирургии с использованием видеотрубки.J Thorac Dis 2017; 9: 3307-12. [Crossref] [PubMed]
116. Опанасенко Н.С., Кшановский А.Е., Терешкович А.В. и др. Применение видеоассистированной резекции легких при туберкулезе легких. Клин Хир 2016.40-3. [PubMed]
117. Яблонский П, Кудряшов Г, Васильев И и др. Роботизированная хирургия в комплексном лечении туберкулеза легких. J Vis Surg 2017; 3:18. [Crossref] [PubMed]
118. Ван Л., Ся Ф, Ли Ф и др.Резекция легких в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: серия случаев. Медицина (Балтимор) 2017; 96. [Crossref] [PubMed]
119. Шарипов А, Тилляшайхов М, Нематов О и др. Хирургические осложнения деструктивного туберкулеза легких и способы их коррекции. Eur Resp J 2016; 48: PA2512.
120. Ман М.А., Николау Д. Хирургическое лечение для повышения эффективности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: e9-12.[Crossref] [PubMed]
121. Мегджи Дж., Симпсон Х., Сквайр С.Б. и др. Систематический обзор распространенности и схемы визуализации, определяемой пост-туберкулезным навозным заболеванием. PLoS One 2016; 11. [Crossref] [PubMed]
122. Hamilton CD, Stout J.E., Goodman PC и др. Консорциум исследований туберкулеза: значение рентгенограммы грудной клетки в конце лечения в прогнозировании рецидива туберкулеза легких. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1059-64. [PubMed]
123. Ли Х., Ким Дж. А.Исследование частоты рецидивов туберкулеза и связанных с ним факторов в Корее с использованием общенациональных данных регистрации туберкулеза. Osong Public Health Respect Perspect 2014; 5: S8-17. [Crossref] [PubMed]
124. Мадансейн Р., Парида С., Падаятчи Н. и др. Хирургическое лечение осложнений туберкулеза легких, в том числе лекарственно-устойчивого руберкулеза. Int J Inf Dis 2016; 32: 61-7. [Crossref]
125. Кришнадасан Б., Щербин В.Л., Валлиер Э. и др. Хирургическое лечение гангрены легкого.Может Респир J 2000; 7: 401-4. [Crossref] [PubMed]
126. Schweigert M, Dubecz A, Beron M и др. Хирургическое лечение некротической пневмонии и гангрены легкого. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2013; 61: 636-41. [PubMed]
127. Freixinet JL, Caminero JA, Marchena J, et al. Спонтанный пневмоторакс и туберкулез: длительное наблюдение. Eur Respir J 2011; 38: 126-31. [Crossref] [PubMed]
128. Кумар А., Асаф ББ, Лингараджу В.С. и др. Торакоскопическая декортикация туберкулезной эмпиемы III стадии эффективна и безопасна в отдельных случаях.Ann Thorac Surg 2017; 104: 1688-94. [Crossref] [PubMed]
129. Хвиливицкий К., Триведи П.Н., Макфадден П.М. Туберкулезный трахеобронхиальный стеноз: как избежать резекции — лучше меньше, да лучше. J Thorac Dis 2017; 9: E779-82. [Crossref] [PubMed]
130. Bergeron EJ, Meguid RA, Mitchell JD. Хронические инфекции грудной стенки. Клиника торакальной хирургии 2017; 27: 87-97. [Crossref] [PubMed]
131. Roh HF, Kim J, Nam SH и др. Резекция легких у пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью на основе результатов выживаемости: систематический обзор и метаанализ.Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 673-8. [Crossref] [PubMed]
132. Вашакидзе С., Гогишвили С., Николаишвили К. и др. Благоприятные условия для пациентов с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, перенесших операцию. Ann Thorac Surg 2013; 95: 1892-8. [Crossref] [PubMed]
133. Краснов Д, Краснов В, Скворцов Д и др. Торакопластика при туберкулезе в ХХI веке. Клиника торакальной хирургии 2017; 27: 99-111. [Crossref] [PubMed]
134. Гинзберг Р.Дж., Пирсон Ф.Г., Купер Дж.Д. и др.Закрытие хронической постпневмонэктомической бронхоплевральной фистулы с использованием транстернального трансперикардиального доступа. Энн Торак Сург 1989; 47: 231-5. [Crossref] [PubMed]
135. Цыбырне К.А., Гулия Д.И. Показания к трансперикардиальной окклюзии главного бронха.